Приложение N 1. Заявление для постановки на очередь для обеспечения путевкой для оздоровления и лечения за пределами Мурманской области

Приложение N 1
к Порядку

_________________________________________________________________________

 (наименование государственного областного казенного учреждения - центр

                    социальной поддержки населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ДЛЯ ПОСТАНОВКИ НА ОЧЕРЕДЬ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПУТЕВКОЙ ДЛЯ ОЗДОРОВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ЗА ПРЕДЕЛАМИ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

От ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

                              (телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан
СНИЛС

     Не работаю с ________________________________________, ИП не являюсь

                              (указать дату)

Прошу поставить на очередь для обеспечения путевкой для оздоровления и лечения за пределами Мурманской области

1	Льготный социальный статус	Реквизиты удостоверения, подтверждающего право на меры социальной поддержки
1.1	Ветеран, инвалид Великой Отечественной войны
1.2	труженик тыла
1.3	ветеран труда, ветеран военной службы
1.4	ветеран труда Мурманской области
1.5	реабилитированное лицо или лицо, пострадавшее от политических репрессий
Сообщаемые мной сведения подтверждаю документами. Обо всех изменениях, влияющих на право получения путевки (установление федеральной ЕДВ (для п. 1.3 и 1.4), устройство на работу (для п. 1.3 и 1.4), смена места жительства или фамилии, выезд с территории Мурманской области и др.), обязуюсь сообщить в течение 14 дней с момента их