Приложение N 1. Заявка на участие в отборе проектов на предоставление грантов начинающим предпринимателям (для физических лиц)

Приложение N 1
к Порядку

                                           Председателю комитета

                                           по экономическому развитию

                                           администрации города Мурманска

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

Заявка
на участие в отборе проектов на предоставление грантов начинающим предпринимателям (для физических лиц)

1. Название бизнес-плана проекта ________________________________________

2. Автор (ФИО) __________________________________________________________

3. Место учебы (работы) _________________________________________________

4. Занимаемая должность (для студентов - курс, специальность) ___________

5. Образование (общее/средне-специальное/высшее) ________________________

6. Дата рождения ________________________________________________________

7. Паспортные данные: серия ______ номер ___________ кем выдан __________

____________________________________________ дата выдачи ________________

8. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

9. Адрес местожительства/регистрации ____________________________________

10. Контактный телефон __________________________________________________

11. Для осуществления бизнес-плана проекта планирую привлечь  собственные

средства в размере__________________________________________________ руб.

12. Настоящим гарантирую  достоверность  предоставленной  мной  в  заявке

информации  и  подтверждаю  право  комиссии  запрашивать  у    меня   и в

уполномоченных органах власти информацию, уточняющую предоставленные мною

сведения. Против включения информации в базы данных не возражаю.

13. Настоящим гарантирую на  дату  подачи  заявки  на  участие  в  отборе

следующее:

-  отсутствие   просроченной   задолженности   по       возврату в бюджет

муниципального  образования  город  Мурманск,  из  которого   планируется

предоставление гранта в  соответствии  с  Порядком,  субсидий,  бюджетных

инвестиций,  предоставленных  в  том  числе  в   соответствии   с   иными

муниципальными правовыми актами;

-  отсутствие  неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов,   сборов,

страховых взносов,  пеней,  штрафов  и  процентов,  подлежащих   уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- не являюсь получателем средств из  бюджета  муниципального  образования

город  Мурманск,  из  которого  планируется  предоставление     гранта, в

соответствии  с  иными   муниципальными   правовыми   актами   на   цели,

установленные Порядком;

-   в   отношении   меня   не   осуществляется   процедура   банкротства,

исполнительное производство, на имущество не наложен арест.

14.  Настоящим  подтверждаю,  что  ознакомлен  и  согласен  с   условиями

проведения отбора, предоставления грантов и требованиями,  предъявляемыми

к получателям грантов.

15. В соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен(а)  на  обработку  персональных   данных,

переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций).

16.     Даю     согласие      на                публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации, содержащейся

в заявке.

     Дата _______________   ________________________   __________________

                                    (ФИО)                   (Подпись)