Приложение N 14. Заявление

Приложение N 14
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Заключение (изменение,
расторжение) договоров социального найма жилых
помещений, договоров найма специализированных
жилых помещений, утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 20 июля 2016 г. N 931

Бланк заявления

                                        В Комитет имущественных

                                        отношений администрации

                                        ЗАТО г. Североморск

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                        _________________________________

                                        зарегистрированного (ой) по месту

                                        жительства по адресу: ___________

                                        контактный телефон_______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (данные документа, удостоверяющего личность гражданина: серия, номер,

                           кем и когда выдан)

в связи с _______________________________________________________________

                 (кратко указать причину необходимости передачи)

     В целях исполнения  требований  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие Комитету имущественных

отношений  администрации  ЗАТО  г. Североморск   и   МКУ   "Муниципальное

имущество"  на  обработку  моих  персональных   данных,     включая сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    обновление,     изменение,

использование, уничтожение, а также передачу третьим лицам,  привлеченным

к  оказанию  услуг  в  моих  интересах,  в  том  числе  ресурсоснабжающим

организациям, предоставляющим коммунальные услуги и выполняющим работы по

содержанию жилого помещения. Перечень персональных данных,  на  обработку

которых  я  даю  согласие:  фамилия,  имя,  отчество,  год,   месяц, дата

рождения,  пол,  номер  основного  документа,  удостоверяющего  личность,

сведения о дате выдачи указанного документа  и  выдавшем  его   органе, а

также адрес моей регистрации по месту жительства (пребывания), информация

о жилых помещениях, принадлежащих мне на праве собственности, по договору

найма  и  другие  данные,  позволяющие  меня  идентифицировать,   ставшие

известными   Комитету   имущественных   отношений      администрации ЗАТО

г. Североморск и МКУ "Муниципальное имущество".

"__" ______________ 20__ г.      _______________  _______________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)