Приложение 2. Заявление на выдачу заключения по вопросам охраны труда

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Мурманской области
от 16 апреля 1997 г. N 184

Председателю Комитета
по труду, занятости и миграции
населения Администрации
Мурманской области
В.М. Палькину

     Регистрационный  номер  ____________________________________________

     Дата  регистрации              _____________________________________

Заявление

на выдачу заключения

по вопросам охраны труда

Заявитель:_______________________________________________________________

         полное наименование  организации  или  ФИО  физического  лица

_________________________________________________________________________

Адрес заявителя:_________________________________________________________

Телефоны:рабочий_______________________домашний__________________________

Зарегистрирован__________________________________________________________

                   свидетельство  о  государственной  регистрации

_________________________________________________________________________

            номер, дата, паспортные данные для физических лиц

Расчетный счет___________________________________________________________

                 номер, наименование и  адрес банка, ИНН,  МФО (БИК)

_________________________________________________________________________

КОД  ОКПО____________________________ОКОНХ_______________________________

В лице___________________________________________________________________

              фамилия,  имя, отчество,  должность  руководителя

просит  выдать  заключение  по  охране  труда

для получения лицензии на осуществление__________________________________

_________________________________________________________________________

     перечислить    все   виды     заявленной   деятельности

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагается: акт проверки предприятия (организации, учреждения) на соответствие производственной деятельности основным требованиям охраны труда, копия свидетельства о государственной регистрации физического лица со штампом регистрации в налоговой инспекции.

Оплату по установленным расценкам гарантируем.

     Дата__________________                            Подпись  заявителя

          М.П