Приложение 1 к Порядку. Заявка на получение финансовой поддержки

Приложение 1
к Порядку финансирования
Государственный Фонд развития
малого предпринимательства
Мурманской области
----------------------------
г.Мурманск, Терский пер.3,

Заявка
на получение финансовой поддержки

В заявке следует указать:

     Сведения о  субъекте  малого  предпринимательства,  обращающемся  за

предоставлением средств:

название предприятия ____________________________________________________

организационно-правовая форма____________________________________________

форма  собственности_____________________________________________________

точный  почтовый  адрес,  телефон

_________________________________________________________________________

  фамилия,  имя,  отчество,  возраст  и  квалификация  руководителя

_________________________________________________________________________

  где,  когда   и   кем  зарегистрирована  компания______________________

_____ ___________________________________________________________________

  учредители  компании  и  их  местонахождение___________________________

 ________________________________________________________________________

  место  регистрации  в налоговой  инспекции,

ИНН______________________

_________________________________________________________________________

   банковские   реквизиты   (в  т.ч.  рублевый,  валютный, депозитный

счета)___________________________________________________________________

Краткое  описание   предприятия,  в  том  числе:

  сфера  деятельности  и  отраслевая  принадлежность_____________________

  описание    продукции  или  услуг  предприятия_________________________

  объем реализованной продукции и услуг  за  последний год_______________

_________________________________________________________________________

  собственный  капитал___________________________________________________

  основные  средства  (их  состав  с  указанием  остаточной стоимости)

_________________________________________________________________________

  текущее  финансовое  состояние (прибыль, убыток,  наличие  задолжен-

ности)___________________________________________________________________

  наличие  лицензий,  сертификатов, разрешений  и

т.д._____________________________________________________________________

   персонал   (в т.ч.  среднесписочная  численность работающих (общая,

рабочие, ИТР)____________________________________________________________

Описание  проекта:

  наименование  проекта__________________________________________________

  цель проекта  (внедрение новых технологий, расширение производства,

новое строительство и т.д.,  особо  выделив,  идет  ли  речь  о начале

работы с "нуля" или уже выполнены определенные этапы работы)_____________

  возможные участники проекта____________________________________________

  характеристики планируемой к выпуску продукции_________________________

  обеспеченность проекта сырьем, материалами_____________________________

  описание   конкуренции  на  рынке   (отечественном  и  зарубежном)  и

  в отрасли______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  долгосрочные  и  краткосрочные  экономические перспективы  проекта,

какого  роста  можно  ожидать,  какие  доходы  предполагается  полу-

чить,  за  какой  период  времени________________________________________

 ________________________________________________________________________

  ключевые  экономические  показатели   проекта (период окупаемости,

рентабельность проекта)__________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  степень  согласования  проекта  с  федеральными,  региональными  и

отраслевыми  приоритетами________________________________________________

  краткие   сведения   о   квалификации   управленческого  персонала,

какими  особенностями   применительно  к  настоящему  проекту,  обладает

управленческий   персонал,   каковы   доли   участия   управленческого

персонала  в  капитале  предприятия______________________________________

  Потребность  в  инвестициях:

  общая сумма  необходимых инвестиций____________________________________

  предпочитаемая форма инвестирования (участие в уставном, долгосрочный

  кредит, лизинг и

  пр.)___________________________________________________________________

  статьи затрат (строительство здания, закупка и монтаж оборудования,

профессиональная подготовка кадров, оборотный капитал)___________________

  финансовое обеспечение (залог, поручительство)_________________________

  график инвестирования__________________________________________________

  метод возврата инвестиций______________________________________________

  возможные  риски  и  система  страховок________________________________

Заявитель может ответить на все предлагаемые вопросы (сохраняя названия этих вопросов) или только их часть, включить дополнительную информацию о проекте.

В случае необходимости (возможности) привлечения иностранных инвесторов заявка составляется как на русском, так и на английском языках.

Дата и подпись заявителя.