Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 3
к Регламенту

                                Председателю комитета градостроительства

                                и территориального развития администрации

                                города Мурманска

                                от ______________________________________

                                   (для физических лиц и индивидуальных

                                предпринимателей - Ф.И.О; для юридических

                                    лиц - полное и (или) сокращенное

                                  наименование юридического лица, форма

                               организации; для представителей заявителя

                                   - данные документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя)

                                _________________________________________

                                (адрес регистрации, для юридических лиц

                                  - фактический адрес осуществления

                                           деятельности)

                                _________________________________________

                                контактный телефон ______________________

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

1. Наименование и организационно-правовая форма заявителя (для физических

лиц - Ф.И.О.) ___________________________________________________________

2. Местонахождение ______________________________________________________

3. Юридический адрес  ___________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации  ______________________________

5. Руководитель  ________________________________________________________

6. Исполнитель тел./факс.  ______________________________________________

7. Адрес установки рекламной конструкции  _______________________________

8. Место (вид установки, крепления) установки рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

                 (отдельно стоящая, фасад здания и т.п.)

9. Номер   рекламной  конструкции  согласно  схеме  размещения  рекламных

конструкций  на  территории  муниципального  образования  город  Мурманск

(при необходимости) _____________________________________________________

10. Тип рекламной конструкции ___________________________________________

11. Собственник (здания, сооружения) ____________________________________

12. Количество сторон рекламной конструкции _____________________________

13. Параметры рекламной конструкции (в м): высота _______________________

ширина _________________ площадь ______________________________ (в кв. м)

14. Используемые материалы ______________________________________________

15. Наличие освещенности (источники), световой режим работы _____________

_________________________________________________________________________

16. Организация - изготовитель рекламной конструкции: ___________________

Организация _____________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

Адрес, телефон: _________________________________________________________

17. Производитель работ по монтажу рекламной конструкции:

Организация _____________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

Свидетельство ___________________________________________________________

Адрес, телефон: _________________________________________________________

18. Срок эксплуатации рекламной конструкции _____________________________

     Приложение:     (требуется    перечислить   документы,   прилагаемые

к заявлению)

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

Я, _________________________________, принимаю на себя ответственность за

             (Ф.И.О.)

достоверность  указанных  в  настоящем  заявлении  и в приложенных к нему

документах сведений.

     Настоящим  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных данных,

указанных  в  данном заявлении и предоставленных мною в документах, в том

числе  сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),  уничтожение  персональных  данных,  с использованием средств

автоматизации    или    без  использования  таковых,  в  целях  получения

разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

"__" ____________ 20__г.      Подпись заявителя: ________________________

М.П.