Раздел II. Условия реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

Раздел II. Условия реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

Программа обязательного медицинского страхования предусматривает следующее:

1. Оказание врачебной, специализированной и неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях проводится в объеме и с качеством, предусмотренным нормативными документами. Диспансеризация и профилактика заболеваний проводится с учетом желания пациента в рамках действующих приказов Минздрава.

По желанию пациента могут проводиться и другие исследования, оплачиваемые за счет его личных средств или средств предприятий, если эти исследования ему не противопоказаны.

2. Гарантируется выбор пациентом поликлиники и стационара из числа тех, с которыми страховая медицинская организация или филиал территориального фонда обязательного медицинского страхования заключил договор по медицинскому обслуживанию застрахованных по программе обязательного медицинского страхования, и выбор врача.

3. Бесплатность для всех пациентов первичного приема в поликлинике и обслуживание первичного вызова врача на дом по поводу острых и обострения хронических заболеваний, травм и несчастных случаев. Вызов врача на дом обслуживается в день поступления вызова в соответствии с режимом работы учреждения.

4. Возможно наличие очередности приема в поликлинике и госпитализации в стационар плановых (не экстренных) больных.

5. Консультативная помощь врачами узких специальностей: кардиолог, эндокринолог, инфекционист, фтизиатр, ревматолог, онколог, дермато-венеролог, хирург, ЛОР, офтальмолог, психиатр и др.- оказывается в поликлинике в срочных случаях в день подачи заявки лечащим врачом, в плановом порядке - в течение 5-ти дней. Консультативная помощь узкими специалистами на дому оказывается после ее назначения лечащим врачом в том же порядке и сроки.

6. Консультации в областных лечебно-профилактических учреждениях проводятся по назначению лечащего врача или лечебного учреждения.

7. Консультации и лечение в НИИ и клиниках ведущих центров Российской Федерации, входящих в систему обязательного медицинского страхования, по медицинским показаниям при заболеваниях, вошедших в территориальную программу обязательного медицинского страхования, осуществляются при отсутствии возможности оказания данных видов медицинской помощи в условиях лечебно-профилактических учреждений области по направлению органа управления здравоохранением области.

8. Время, отведенное на прием больного в поликлинике, при обслуживании вызова врача на дом, определяется нормативами, утвержденными в данном ЛПУ с учетом действующих рекомендаций.

9. Оплата медикаментов и изделий медицинского назначения при амбулаторном лечении, за исключением случаев оказания неотложной медицинской помощи в поликлинике и на дому, производится за счет личных средств граждан (кроме категорий граждан, имеющих льготы по лекарственному обеспечению).

Лекарственное обеспечение стационарных больных входит в стоимость медицинских услуг в соответствии с генеральным тарифным соглашением и утвержденным тарифом в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и в соответствии с разработанным органом управления здравоохранением области по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования Формуляром лекарственных средств для лечебных учреждений, утвержденным постановлением Губернатора Мурманской области.

Оплата медикаментов, не включенных в Формуляр лекарственных средств для лечебных учреждений, производится за счет личных средств граждан или из других источников, не запрещенных действующим законодательством.

10. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности и оформление в бюро МСЭ для определения признаков стойкой утраты трудоспособности проводится за счет средств обязательного медицинского страхования.

Экспертиза стойкой утраты трудоспособности проводится за счет средств органов социальной защиты.

11. Лечение в дневных стационарах поликлиник и стационарах дневного пребывания больниц входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

12. Маммографическое обследование женщин в возрасте старше 35 лет проводится 1 раз в 2 года, а профилактическое обследование женщин в акушерских смотровых кабинетах поликлиник (поликлинических отделениях) 1 раз в год с обязательным цитологическим исследованием мазков и, при необходимости, с последующей консультацией врачей специалистов.

13. Ежегодное исследование мочи на сахар проводится всем обратившимся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения области.

14. При лечении на дому больных, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посещать медицинские учреждения, лечение производится таблетированными и инъекционными медикаментами, за исключением внутривенных капельных вливаний, нетрадиционных и аппаратных методов лечения.

Диагностика при этом включает в себя проведение электрокардиографических исследований, забор анализов крови, мочи, кала, мокроты, а также консультации специалистов по назначению лечащего врача в соответствии с медицинскими стандартами.

15. Доставка медикаментов и изделий медицинского назначения на дом в программу обязательного медицинского страхования не входит.

16. Вопросы отношений поликлинических и стационарных медицинских учреждений со страховыми медицинскими организациями, система оценки качества оказанной медицинской помощи, оплаты выполненных работ определяются Правилами обязательного медицинского страхования, договором, регламентирующим отношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений, положениями, разработанными на основании имеющихся нормативных документов и с учетом реальных условий Мурманской области и также, являющимися приложением к договору лечебных учреждений со страховыми медицинскими организациями.

17. Вопрос оплаты транспортных расходов больным, направляемым в установленном порядке в учреждения здравоохранения области, решается индивидуально на каждой территории.

18. Лечение больных при социально значимых заболеваниях (фтизиатрических, онкологических, психиатрических, наркологических, дермато-венерологических) в пределах полученной лицензии на виды медицинской деятельности, в случаях, требующих лечения в стационарах, работающих в системе обязательного медицинского страхования ОМС), оплачивается за счет средств ОМС.

19. Гражданам России, застрахованным за пределами Мурманской области, медицинская помощь оказывается в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

20. В случаях досрочного расторжения договора страхования экстренная и неотложная медицинская помощь при внезапных острых состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного или здоровью окружающих, несчастных случаях, отравлениях, травмах гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования до момента устранения угрозы жизни пациента или здоровью окружающих вплоть до заключения нового договора страхования.

В медицинском учреждении решение о признании случая оказания медицинской помощи экстренным, неотложным или плановым выносится лечащим врачом или комиссией. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранением Мурманской области.

Медицинская помощь при беременности (кроме операций прерывания беременности по желанию женщины), в случае расторжения договоров, оказывается беспрепятственно и в полном объеме с оплатой из средств обязательного медицинского страхования.

Проведение профилактических прививок (полиомиелит, коклюш, дифтерия) в случае расторжения договоров оплачивается из средств обязательного медицинского страхования.

21. Медицинская документация, предусмотренная нормативными документами, связанная с медицинскими услугами, оказываемыми за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджета, оформляется бесплатно.

Выписка дубликатов медицинских документов производится за счет личных средств граждан.