Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Мурманской области
"О выборах в представительные
органы местного самоуправления"

                          Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

представительного органа   ______________________________________________

                                    (наименование представительного

_________________________________________________________________________

                 органа местного самоуправления)

     по избирательному    округу     N     ________     Иванова     Ивана

Ивановича, родившегося       13       марта       1940     года, водителя

троллейбуса, беспартийного,  проживающего по  адресу:   г.Мурманск,   ул.

Седова, д. 1, кв.1.

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (18-летние указывают также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата подпи- сания
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

-------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

(Ф.И.О., дата рождения, адрес,  серия, номер паспорта или заменяющего его

документа лица, собравшего подписи)

     Кандидат в депутаты________________________________

     (Подпись и дата)

    (Подпись и дата)

    (Иванов И.И.)