Приложение. Подписной лист

Приложение

                          Подписной лист

-------------------------------------------------------------------------

   (Наименование муниципального образования или отдельного поселения

   (группы поселений), где собираются подписи граждан)

-------------------------------------------------------------------------

   (Наименование местного общественного объединения, образовавшего

   инициативную группу; заполняется в соответствующем случае)

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

       Номер регистрационного                Дата регистрации

       свидетельства                         в избирательной комиссии

                                             области

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного

референдума с формулировкой вопроса (вопросов):

N N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (18-летние ука- зывают также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись
1. 2. 3. 10.

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и

   номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

   подписи)

                                                     (Подпись и дата)

     Член инициативной группы: __________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и

   номер паспорта или заменяющего его документа члена инициативной

   группы)

                                                        (Подпись и дата)