Приложение к Перечню. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение
к Перечню
документов, необходимых для
определения величины
среднедушевого дохода, дающего право на
получение ежемесячного пособия на
ребенка

                                          _______________________________

                                          наименование органа социальной

                                          _______________________________

                                          защиты населения (социального

                                          _______________________________

                                                 обеспечения)

                             Заявление

           о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество  заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу _____________________________________________

                                     (адрес заявителя)

Паспорт: серия ___________ номер___________ кем выдан ___________________

__________________ дата  выдачи _________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

заявляю, что за период с "__" _________ года  по"___" _______ года доходы

моей семьи, состоящей из

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Адрес местожительства	Год, число и месяц рождения члена семьи	Степень родства
-----------------------	----------------	---------------	-----------

составили:

N п/п	Вид полученного дохода	Да Нет
1.	Доходы от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
4.	Иные полученные доходы: В том числе: - доходы, от предпринимательской (индивидуальной) деятельности - доходы, от личного подсобного хозяйства - алименты - доходы, от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества - прочие доходы

Прошу  исключить  из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в

сумме ____ руб. ____ коп., удерживаемые по

_________________________________________________________________________

      (основания для удержания алиментов, Ф.,И.,О.  лица, в пользу

_________________________________________________________________________

                    которого  производятся удержания)

Сообщаемые   сведения  подтверждаю  документами.  Об  изменениях  дохода,

влияющего  на  право  получения ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить в

3-месячный срок.

Обязуюсь   своеременно   извещать  орган  социальной  защиты населения  о

поступлении   обстоятельств,   влекущих  изменение  размера  пособия  или

прекращение его выплаты.

"___" _____________________ года   __________________________

                                      (подпись заявителя)

Заместитель

председателя комитета

по социальной защите населения

администрации Мурманской области

А. Попов