Приложение 2. Порядок формирования муниципального заказа по обеспечению населения административно-территориальной единицы (город, район, ЗАТО) бесплатной медицинской помощью

Приложение N 2
к постановлению
Губернатора Мурманской области
от 25 ноября 1999 г. N 478-ПГ

Порядок
формирования муниципального заказа по обеспечению населения административно-территориальной единицы (город, район, ЗАТО) бесплатной медицинской помощью

1. Общие положения

1.1. Настоящий документ устанавливает порядок планирования объемов медицинской помощи и их финансовое обеспечение для административно-территориальной единицы, т.е. порядок разработки и утверждения муниципального заказа на предоставление жителям административно-территориальной единицы бесплатной медицинской помощи.

Муниципальный заказ - это комплексный план на очередной год, содержащий объемные и финансовые показатели деятельности здравоохранения административно-территориальной единицы в целом и медицинских учреждений, расположенных на этой территории и участвующих в реализации Территориальной Программы государственных гарантий. Муниципальный заказ формируется на основе анализа структуры потребности населения в медицинской помощи, имеющихся финансовых ресурсов муниципального бюджета и обязательного медицинского страхования (далее ОМС), утверждается местной администрацией по согласованию с органом управления здравоохранения области и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС).

1.2. Муниципальный заказ разрабатывается в следующих целях:

- создания механизма реализации конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в медицинских учреждениях;

- создание единой системы планирования оказания и финансирования бесплатной медицинской помощи населению за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования;

- обеспечения соответствия обязательств государства и муниципального образования по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых ресурсов;

- повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения при оказании населению бесплатной медицинской помощи.

1.3. Муниципальный заказ разрабатывается на основе Территориальной программы государственных гарантий предоставления населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи, нормативов, устанавливаемых органом управления здравоохранением области и ТФОМС, финансовых ресурсов, имеющихся в здравоохранении муниципального образования (бюджет и ОМС).

2. Организация планирования

2.1. Муниципальный заказ на оказание населению административно-территориальной единицы бесплатной медицинской помощи определяет объем гарантий государства и территории (города, района и ЗАТО) по предоставлению медицинской помощи, объем финансовых ресурсов, выделяемых на выполнение гарантий.

2.2. В административно-территориальных единицах создаются муниципальные комиссии по планированию муниципального заказа.

Муниципальная комиссия организуется при администрации, возглавляется заместителем главы местной администрации по социальным вопросам.

В состав комиссии входят руководители органа здравоохранения и финансового управления административно- территориальной единицы, делегированных представителей профессиональных медицинских ассоциаций, филиалов ТФОМС и соответствующего представительного органа местного самоуправления (по согласованию).

Состав комиссии утверждается в соответствии с действующим законодательством.

2.3. Сформированные органом управления здравоохранением области и ТФОМС нормативы объемов бесплатной медицинской помощи рассматриваются муниципальной комиссией и являются основанием для утверждения муниципального заказа и заданий для каждого ЛПУ.

3. Процесс разработки муниципального заказа

3.1. Стадия 1.

Определение стоимости сложившегося объема медицинской помощи в территориях на основе финансовых нормативов и данных статистики о потребности населения в медицинской помощи

3.1.1. Муниципальная комиссия рассчитывает стоимость медицинской помощи в медицинских учреждениях в объеме государственных гарантий населению территории, исходя из утвержденных органом управления здравоохранением области и ТФОМС финансовых нормативов на единицы объемов медицинской помощи (средней стоимости 1 койко-дня в стационаре, 1 дня в стационарозамещающих подразделениях, средней стоимости 1 посещения в поликлинике, средней стоимости 1 вызова скорой медицинской помощи) при существующих объемах помощи по данным медицинской статистики. Стоимость определяется как сумма произведений объемов помощи на финансовые нормативы.

Отдельно делается расчет стоимости лечения жителей территории за ее пределами, а также расчет стоимости лечения жителей других территорий в ЛПУ данной территории.

3.1.2. Уточнение и детализация финансовых нормативов на уровне территории. Каждая территория может иметь финансовые нормативы, отличающиеся от утвержденных на областном уровне (но не в большую сторону). Для проведения эффективной политики рекомендуется рассчитать собственные финансовые нормативы. Так, в стоимости койко-дня необходимо выделить затраты на параклинику.

В подушевом нормативе на амбулаторно-поликлиническую помощь выделяется стоимость параклинических услуг.

Параклиническая часть финансовых нормативов должна анализироваться более детально - по основным видам параклинических услуг. При этом изучаются объемы потребления параклинических услуг на 100 посещений для амбулаторно- поликлинической помощи и на пролеченного больного - для стационарной и стационарозамещающей помощи. Устанавливаются обоснованные нормативы потребления параклиники с учетом переноса объемов на более информативные способы диагностики с учетом их стоимости.

После этого проводится пересчет стоимости параклинической составляющей в финансовых нормативах. Уточненные на уровне города, района, ЗАТО финансовые нормативы, как по группам затрат, так и по видам услуг, позволяют найти дополнительные ресурсы при балансировке доходов и расходов на уровне муниципальных образований.

3.2. Стадия 2. Определение реальных финансовых ресурсов, получаемых в планируемом периоде здравоохранением муниципального образования

Муниципальной комиссией уточняется объем финансовых ресурсов, которые планируется выделить для финансирования здравоохранения данной территории из средств ОМС и бюджета. Исходя из данных о потребности в финансировании медицинской помощи для реализации Территориальной программы государственных гарантий на муниципальном уровне, запрашивается финансовое покрытие этих гарантий от территориального фонда ОМС, местной администрации.

В результате переговоров определяется конкретная величина финансовых ресурсов Р фз, которую планируется направить на финансирование здравоохранения данной территории.

Р фз = Р омс + Рб (1) где,

Р омс   -  средства ОМС, направляемые на оплату медицинских услуг

в ЛПУ (включая оплату иногородних);

Рб     -  средства местного бюджета, которые планируется направить

на финансирование муниципального здравоохранения.

3.3. Стадия 3.

Определение требований к структуре медицинской помощи, обеспеченной финансовыми ресурсами

3.3.1. На этой стадии необходимо предварительно установить планируемое соотношение между стационарной, стационарозамещающей и амбулаторной помощью.

Если средства, выделенные в результате действий на стадии 2 не покрывают расходов, необходимых для реализации программы, то следует решить вопрос о путях покрытия финансового дефицита средств, направляемых на финансирование медицинской помощи.

Таких путей несколько:

1) сокращение объема медицинской помощи;

2) реорганизация структуры медицинской помощи с переносом максимально возможной ее части на амбулаторный этап за счет:

- cокращения числа дней госпитализации на 1000 жителей и доведения нагрузки на койку в стационарах до нормативной при переходе к многоуровневой системе оказания помощи и строгом соблюдении этапности за счет интенсификации лечебного процесса, организации долечивания в амбулаторных условиях;

- обеспечения строгой обоснованности госпитализации;

3) повышение заинтересованности звена первичной медико- санитарной помощи в:

- предотвращении необоснованной госпитализации;

- снижении числа вызовов скорой медицинской помощи к хроническим больным;

- исключении перепотребления специализированной амбулаторной помощи, параклинических исследований;

- организации долечивания лиц, на ранних этапах выписанных из стационара.

3.3.2. Расходы на медицинскую помощь населению определяются по формуле.

Р мп  =  Р ст + Р амб + Р сзт + Р смп (2), где

Р ст   - расходы на стационар;

Р амб - расходы на амбулаторно-поликлиническую помощь, исключая

стационарозамещающие технологии;

Р сзт  -  расходы на  стационарозамещающие технологии;

Р смп - расходы на скорую медицинскую помощь.

Таким образом, основная задача стадии 3 - провести финансовую балансировку ожидаемых финансовых ресурсов и планируемых расходов на выполнение Территориальной программы на муниципальном уровне за счет перераспределения сложившихся потоков больных, сократив затраты на госпитализацию, а также на иные компоненты помощи, возможно - на скорую медицинскую помощь, рационализировав расходы на поддержание инфраструктуры здравоохранения, приобретение оборудования и капитальный ремонт. Необходимо учесть, что при реорганизации структуры медицинской помощи при сокращении затрат на госпитализацию необходимо обеспечить потребности пациентов в медицинской помощи на амбулаторном этапе.

3.3.3. Покрытие ожидаемого дефицита финансирования в основном обеспечивается за счет сокращения расходов на госпитализацию. Снижение стоимости амбулаторной помощи нецелесообразно вследствие необходимости долечивания больных, выписавшихся из стационара на ранних стадиях.

Ожидаемое сокращение расходов в стационаре оценивается так:

  Р ср = С кд  х  (Ч кдф - Ч кдп) х Ч нс (3), где

  С кд    - средняя стоимость койко- дня;

  Ч кдф - фактичекое число койко-дней на 1000 населения;

  Ч кдп - планируемое число койко-дней на 1000 населения;

  Ч нс   - численность населения.

3.3.4. После определения планового задания величины Ч кдп, необходимо определить и структуру остальных компонентов системы оказания медицинской помощи и соответствующих затрат с учетом балансировки доходов и расходов.

Таким образом, сокращая стоимость стационарной помощи за счет сокращения числа койко-дней на 1000 населения и заменяя их стационарозамещающими технологиями, уменьшая затраты на поддержание инфраструктуры необходимо добиться, чтобы определенные на стадии 2 ожидаемые расходы на медицинскую помощь соответствовали ожидаемым доходам.

В результате расчетов заполняются таблицы*. На следующей стадии планирования необходимо найти конкретные пути реализации установленной структуры медицинской помощи.

3.4. Стадия 4. Оптимизация маршрутов пациентов

На этой стадии должен быть проведен детальный анализ организации медицинcкой помощи пациентам и выработаны наиболее рациональные схемы, обеспечивающие, с одной стороны - максимальный учет потребности населения муниципального образования в медицинской помощи, а с другой - рациональное использование ресурсов здравоохранения. Анализируются потоки пациентов. Среди ранее направляемых в стационары выделяется поток, который может быть пролечен на стационарозамещающих этапах.

Анализируя возможность повышения эффективности хирургической службы:

- составляется перечень операций для амбулаторной хирургии, определяются условия перехода на амбулаторную хирургию;

- анализируется длительность пребывания оперируемых больных в стационаре и возможности сокращения предоперационного периода.

Распределяются потоки пациентов после выписки из стационара. Проводится анализ потребления параклинических услуг и планируется их потребление при сдвиге помощи на амбулаторный этап. В процессе работы моделируются различные схемы организации потоков пациентов. Определяется затратная эффективность различных вариантов. Результаты анализа муниципальной комиссии помещаются в таблицы* по профилям помощи отдельно для детского и взрослого населения.

На этом этапе филиалы ТФОМС проводят переговоры с ЛПУ, согласовывают структуру и оптимальные объемы помощи с каждым ЛПУ.

3.5. Стадия 5. Разработка муниципального заказа

3.5.1. На основе разработанной схемы организации потоков пациентов формируется муниципальный заказ, в котором определяются виды и объемы медицинской помощи, предоставляемые населению территории. Объемы медицинской помощи по муниципальному заказу представляются в виде таблицы*.

* Формы таблиц разрабатываются комитетом по здравоохранению и ТФОМС.

3.5.2. На этом же этапе, также на основе данных, полученных на стадии 4, разрабатывается план организации медицинской помощи, в котором для каждого медицинского учреждения, находящегося на территории города, района, ЗАТО, устанавливаются объемы помощи (по профилям), которую оно обязано оказать в рамках муниципального заказа. Здесь же, с учетом Территориальной программы государственных гарантий, уточняются задания по оказанию помощи жителям в иных территориях области. Форма плана приведена в таблицах*.

3.5.3. На основе финансовых нормативов и плана организации медицинской помощи разрабатывается план финансирования медицинской помощи, включающий данные об объемах финансирования каждого медицинского учреждения в рамках муниципального заказа, а также итоговые данные по административно-территориальной единице. Планы предоставляются в таблицах*. Составной частью плана финансирования медицинской помощи является план финансирования ОМС, где по каждому учреждению устанавливаются объемы его финансирования в зависимости от объема запланированных ему медицинских услуг.

3.6. Стадия 6. Согласование муниципального заказа

После разработки плана организации медицинской помощи населению административно-территориальной единицы он согласовывается с органом управления здравоохранения области и территориальным фондом ОМС. Прежде всего необходимо обратить внимание на сбалансированность планируемых доходов здравоохранения и расходов на реализацию на муниципальном уровне Территориальной программы государственных гарантий с учетом межтерриториальных потоков пациентов.

3.7. Стадия 7. Утверждение муниципального заказа главами местных администраций

Согласованные муниципальные заказы и задания для муниципальных и областных медицинских учреждений, сбалансированные по объемам предоставления ими бесплатной медицинской помощи и выделяемым финансовым ресурсам, и являются составной частью Территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения области бесплатной медицинской помощью, утверждаемой постановлением Губернатора Мурманской области, после чего муниципальные заказы утверждаются главами местных администраций.

Заместитель управляющего делами Губернатора области

П. Сверчков