Приложение 1. Подписной лист на выборы главы муниципольного образования

Приложение 1

Подписной лист

      Выборы главы муниципального образования (иного выборного

           должностного лица местного самоуправления)

____________________________________________    _____________________

наименование муниципального образования           дата выборов

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение (избирателем,

группой избирателей, путем самовыдвижения)  кандидатом на должность

главы муниципального образования ____________________________________

                            (наименование муниципального образования)

_____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество лица, выдвигаемого кандидатом)

родившегося _________________________________________________________

       (число, месяц, год рождения)

работающего _________________________________________________________

              (должность, место работы в соответствующем падеже)

проживающего по адресу:_____________________________________________.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество лица, поддерживающего данное выдвижение	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяюще- его документа дата выдачи	Подпись	Дата внесения подписи
---	----------------	----------	-----------	----------	-------	--------

Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

(фамилия,имя,отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его

собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат на должность главы _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание: В случае наличия неснятой или непогашенной

судимости в подписном листе должны указываться номер (номера) и

наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса

Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден

кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и

союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства,

если кандидат был осужден в соответствии с указанными

законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением

действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае

наличия у кандидата гражданства иностранного государства в

подписном листе должно указываться наименование соответствующего

иностранного государства.