Приложение 2. Подписной лист на выборы главы муниципального образования

Приложение 2

Подписной лист

              Выборы главы муниципального образования

   (иного выборного должностного лица местного самоуправления)

_____________________________________________________  ________________

наименование муниципального образования                   дата выборов

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение (избирательным

объединением, избирательным блоком) кандидатом на должность главы

муниципального образования  ___________________________________________

                             (наименование муниципального образования)

______________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество лица, выдвигаемого кандидатом)

родившегося __________________________________________,

        (число, месяц, год рождения)

работающего __________________________________________,

       (место работы, должность)

проживающего по адресу:_______________________________________________.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество лица, поддерживающего данное выдвижение	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяюще- го его документа, дата выдачи	Подпись	Дата внесе- ния подписи
---	----------------	----------	-----------	-----------	-------	-------

 Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

(фамилия,имя,отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его

собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного

блока _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание: В случае наличия неснятой или непогашенной

судимости в подписном листе должны указываться номер (номера) и

наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса

Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден

кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и

союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства,

если кандидат был осужден в соответствии с указанными

законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением

действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае

наличия у кандидата гражданства иностранного государства в

подписном листе должно указываться наименование соответствующего

иностранного государства.