Приложение к Перечню. Заявление о назначении адресной социальной помощи

Приложение
к Перечню документов, необходимых
для расчета среднедушевого дохода
малоимущей семьи или одиноко
проживающего малоимущего гражданина
для предоставления адресной
социальной помощи

                              ___________________________________________

                              наименование органа социальной

 _____________________________________

                             защиты населения

Заявление
о назначении адресной социальной помощи

Я, ______________________________________________________________________

           (фамилия,    имя,    отчество заявителя полностью)

проживающая(щий) по адресу ______________________________________________

                                   (адрес заявителя)

Паспорт:   серия   _____________,   номер   ____________,   кем    выдан

________________________________________________________________________,

дата выдачи ________________________,

дата рождения __________________________________________________________,

заявляю, что    за      период   с "___"  _______________   года       по

"___"________________ года

доходы моей семьи, состоящей из

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Адрес местожитель- ства	Год, число и месяц рождения члена семьи	Степень родства
----------------------	------------	-----------	-------

составили:

N пп.	Вид полученного дохода	Да, нет
1 2 3 4	Доходы от трудовой деятельности Денежное довольствие Выплаты социального характера (пенсии, пособия стипендии и пр.) Иные полученные доходы, в том числе: - доходы от предпринимательской (индивидуальной) деятельности - доходы от личного подсобного хозяйства - алименты - доходы от собственности, в том числе: от сдачи имущества в аренду, продажи имущества - прочие доходы

     Сообщаемые сведения подтверждаю документами. Об изменениях

дохода   семьи,   ее  состава,  влияющих  на  право   получения

ежемесячной  социальной помощи, обязуюсь сообщить в  течение  2

недель   органу   социальной  защиты  населения,   назначившему

социальную помощь.

"____"__________________года

_______________________

                                      (подпись заявителя)

Заместитель председателя комитета по социальной защите населения администрации Мурманской области

М. Кочергин