Приложение

Приложение N 1
к Порядку установления, выплаты и
финансирования ежемесячной доплаты
к государственной пенсии лицам,
замещавшим государственные
должности Мурманской области

________________________________________________

(наименование должности, инициалы и фамилия

________________________________________________

руководителя областного государственного органа)

________________________________________________

(должность заявителя)

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Домашний адрес _________________________________

________________________________________________

Телефон ________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Мурманской области "О государственной службе Мурманской области" прошу установить мне ежемесячную доплату к государственной пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии), назначенной в соответствии с Законом РФ "О государственных пенсиях в РФ" или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" государственной пенсии. (Нужное подчеркнуть).

Государственную пенсию __________________________________________________

                                   (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

                (наименование органа социальной защиты населения)

При замещении государственной должности вновь либо при назначении мне пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания (материального обеспечения, доплаты) по другому основанию или от другого ведомства обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом комитету по социальной защите населения администрации Мурманской области, выплачивающему ежемесячную доплату к ней.

"___"________ 200_г.                           __________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:        __________________________________

Место для печати областного                 (подпись, фамилия, имя,

государственного органа (при                  отчество и должность

установлении доплаты к                      работника, уполномоченного

государственной пенсии)                      регистрировать заявления)