Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидатов

Приложение 1

Подписной лист

                            Выборы депутатов

________________________________________________________________

  наименование представительного органа местного самоуправления

   "    "_____________

                              дата выборов

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение (избирателем,

группой избирателей, путем самовыдвижения) кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________

(наименование представительного органа местного самоуправления)

по __________________________ избирательному округу N ___________

        (наименование)

_________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество лица, выдвигаемого кандидатом)

родившегося_____________________________________________________,

                (число, месяц, год рождения)

работающего_____________________________________________________

             (должность, место работы в соответствующем падеже)

проживающего по адресу: ________________________________________.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество лица, поддерживающего данное выдвижение	Год рождения (в возрасте 18 лет- число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющ- его его документа, дата выдачи	Подпись	Дата внесения подписи
---	-----------------	---------	-----------	----------	-------	--------

Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и

       номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

       собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее

                                  внесения)

Кандидат в депутаты _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и