Приложение. Подписной лист

Приложение

                           Подписной лист

_________________________________________________________________________

  (наименование города, района, где проводится сбор подписей граждан)

_________________________________________________________________________

                (наименование инициативной группы)

Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации

    Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу  о  проведении

областного референдума:

_________________________________________________________________________

       формулировка вопроса (вопросов), название законопроекта,

_________________________________________________________________________

         предлагаемого для вынесения на областной референдум

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рожде- ния	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись
1.
2.
10.

   Подписной лист удостоверяю: __________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия

_________________________________________________________________________

   и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

_________________________________________________________________________

                 подписи)

                                                  (Подпись и дата)

   Член инициативной группы: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия

_________________________________________________________________________

   и номер паспорта или заменяющего его документа члена

_________________________________________________________________________

                       инициативной группы)

                                                  (Подпись и дата)