Приложение. Индивидуальная Программа реабилитации инвалида

Приложение
к положению
об индивидуальной программе
реабилитации инвалида,
утвержденному постановлением
администрации Мурманской области
от 13 августа 1997 г. N 383

Индивидуальная Программа реабилитации инвалида

Карта   N______   к  акту  освидетельствования   N   _____

от "___"____199_г

Учреждение государственной службы МСЭ

(название)_______________________________________________________________

1.  Ф.И.О. ______________________________________________________________

2.  Пол  _________     3. Дата, год рождения_____________________________

4.  Адрес постоянного или временного проживания

     индекс ___________  город(район)____________________________________

     село  _____________   улица _______________ дом N___________________

     корпус __________   квартира ____________ телефон: _________________

5.  Гражданство ________________________________________________________

6.  Общее образование

     6.1. не  имеет       6.4. неполное среднее

     6.2. вспомог. школа  6.5. среднее

     6.3. начальное

7.  Профессиональное образование

     7.1.  профессиональная подготовка 7.4.  послевузовское

     7.2.  среднее                     7.5. дополнительное

     7.3.  высшее                           (повыш.квалификации)

8. Профессия(и)__________________________________________________________

9. Специальность(и) _____________________________________________________

10. Квалификация (разряд, категория,звание)______________________________

11. Выполняемая к моменту освидетельствования работа:

     11.1. профессия ____________________________________________________

     11.2. специальность_________________________________________________

     11.3. разряд, категория, должность, звание__________________________

_________________________________________________________________________

     11.4. по уходу за больным (по договору, за родственником)___________

_________________________________________________________________________

     11.5. выполнение  общественных работ _______________________________

     11.6. ведение домашнего  хозяйства  ________________________________

     11.7. самозанятость (эпизодически, постоянно, краткое описание

работы)__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Адрес места работы: _________________________________________________

___________________________________  телефон: ___________________________

13. Социально-бытовой статус

      13.1. одинокий

      13.2. семейный (кол-во членов семьи)_______________________________

      13.3. кормилец (ко-во иждевенцев) _________________________________

      13.4. иждевенец

      13.5. сирота

14. Социально-бытовой статус

      14.1. работающий                14.3. не работающий

      14.2. безработный               14.4. пенсионер:по возрасту,

                                            по инвалидности, по

                                            выслуге лет (подчеркнуть)

15. Социально-средовый статус

       15.1. иммигрант (вынужденный переселенец)

       15.2. без определенного места жительства

       15.3. условно отбывающий срок наказания

16. Социально-средовые условия

       16.1. собственный дом (кв.м)______________________________________

       16.2. отдельная квартира (кв.м)___________________________________

       16.3. комната в коммунальной квартире (кв.м)______________________

       16.4. арендуемая отдельная квартира (кв.м)________________________

       16.5. арендуемая отдельная комната (кв.м)_________________________

       16.6. служебная жилплощадь, квартира, комната, комната в

             общежитии (кв.м)____________________________________________

       16.7. этаж____________  лифт_____________пандус___________________

       16.8. удаленность жилья от транспортных коммуникаций______________

       16.9. удаленность жилья от места работы___________________________

       16.10. центральное отопление (да, нет)____________________________

       16.11. отопление с использованием привозного сырья (уголь,

              торф, дрова, газ)__________________________________________

       16.12. централизованное электричество (да, нет)___________________

       16.13. канализация (да, нет)______________________________________

17. Источники доходов

       17.1. заработная плата _________________________________руб/мес

       17.2. пенсия по возрасту _______________________________руб/мес

       17.3. пенсия по инвалидности ___________________________руб/мес

       17.4. пенсия за выслугу лет ___________________________ руб/мес

       17.5. пенсия по утрате кормильца _______________________руб/мес

       17.6. социальная пенсия ________________________________руб/мес

       17.7. другие социальные выплаты _______________________ руб/мес

       17.8. стипендия _______________________________________ руб/мес

       17.9. другие источники дохода __________________________руб/мес

18. Группа инвалидности_________________________________________________

19. Причина инвалидности________________________________________________

________________________________________________________________________

20. Динамика инвалидности по годам______________________________________

_________________________________________________________________________

21. Впервые признан инвалидом в ______ г.

22. Клинический диагноз

       22.1. сердечно-сосудистое заболевание

       22.2. болезни органов пищеварения

       22.3. онкологические заболевания

       22.4. туберкулез

       22.5. болезни органов дыхания

       22.6. болезни органа зрения, в т.ч. потеря зрения

       22.7. глухонемота

       22.8. заболевания опорно-двигательной системы,  в т.ч. травмы

       22.9. заболевание нервной системы

       22.10. психические заболевания

       22.11. эндокринное заболевания, в т.ч. диабет

       22.12. прочие

23. Клинический прогноз ________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Оценка реабилитационного потенциала

       24.1. состояние физического развития _____________________________

_________________________________________________________________________

             психофизиологической выносливости __________________________

_________________________________________________________________________

             эмоциональной устойчивости__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       24.2. уровень развития:

             профессионально важных знаний_______________________________

_________________________________________________________________________

              профессионально важных навыков_____________________________

_________________________________________________________________________

              профессионально важных умений______________________________

_________________________________________________________________________

       24.3. оценка социально-психологического

              и социально-экономического статуса:

              социально-психологической реактивности____________________

_________________________________________________________________________

              направления социальной деятельности_______________________

_________________________________________________________________________

              семейно-бытовых взаимоотношений___________________________

_________________________________________________________________________

              уровня и структуры кругозора______________________________

_________________________________________________________________________

       24.4.  структура потребности _____________________________________

_________________________________________________________________________

       24.5.  круг интересов_____________________________________________

_________________________________________________________________________

       24.6.  уровень притязаний_________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть)

высокий, удовлетворительный, низкий

26. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть)

благоприятный, относительно благоприятный, неясный, неблагоприятный

27. Показания к проведению реабилитационных мероприятий

Ограничения жизнедеятельности	Подлежит		Не подлежит
	восста- новле- нию	компен- сации	восста- новле- нию	компен- сации
Способность к самообслуживанию степень 1,2,3 передвижению степень 1,2,3 ориентации степень 1,2,3 общению степень 1,2,3 обучению степень 1, 2, 3 трудовой деятельности степень 1, 2, 3 контролю за поведением степень 1, 2, 3

28. Реабилитационно-экспертное заключение

    (указать в т.ч. возможность проведения

    профессиональной реабилитации параллельно

    с осуществлением медицинской и социальной

    реабилитации)________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Программа медицинской реабилитации

------------------------------------------------------------------------\

Мероприятия                | Исполнитель |Кратность|Отметка о выполнении|

---------------------------+-------------+---------+--------------------|

1. Стационарное лечение    |             |         |                    |

2. Диспансерное наблюдение |             |         |                    |

3. Амбулаторное лечение:   |             |         |                    |

  - медикаментозная терапия|             |         |                    |

  - физиотерапия           |             |         |                    |

  - ЛФК, оздоровительные   |             |         |                    |

   мероприятия             |             |         |                    |

  - психотерпия            |             |         |                    |

  - логопедическая помощь  |             |         |                    |

4. Протезно-ортопедическая |             |         |                    |

   помощь                  |             |         |                    |

5. Санаторно-курортное     |             |         |                    |

   лечение                 |             |         |                    |

6. Информирование и        |             |         |                    |

   консультирование по     |             |         |                    |

   вопросам медицинской    |             |         |                    |

   реабилитации            |             |         |                    |

7. Другие мероприятия,     |             |         |                    |

   услуги                  |             |         |                    |

------------------------------------------------------------------------/

     С содержанием программы медицинской реабилитации согласен:__________

_________________________________________________________________________

                  (подпись инвалида)   (ф.и.о.)

Программа профессиональной реабилитации

Мероприятия услуги	Исполнитель	Отметка о выполнении
1. Профориентация - профинформирование - профконсультирование - профотбор - профподбор 2. Обучение (переобучение) 3. Профессиональное образование - проф. подготовка - среднее профессиональное - послевузовское - дополнительное образование 4. Создание специального рабочего места 5. Профессионально- производственная адаптация

     Противопоказанные виды   и   условия   труда   (нужное  подчеркнуть,

недостающее вписать):

     значительное нервнопсихическое   напряжение;   работа,  связанная  с

материальной ответственностью;  работа в контакте с  большим  количеством

людей;  работа с детьми,  постоянная речевая нагрузка; напряжение зрения;

значительная  физическая   нагрузка;   длительная   ходьба   и   стояние;

вынужденное положение тела;  предписанный темп работы;  работа на высоте;

работа  связанная  с  движущимися  механизмами;  контакт  с  токсическими

веществами,    производственный    шум    и   вибрация;   неблагоприятные

метеоусловия;____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

характеристика показанных условий труда__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рекомендуется трудоустройство по профессии:______________________________

_________________________________________________________________________

а) на рабочее место:  обычное, специально приспособленное; спец. участок;

спец.  предприятие; на  дому; индивидуальная   трудовая  деятельность

     б) облегченные условия труда:  сокращенный  рабочий  день;  неполная

рабочая   неделя;   дополнительный  перерыв  в  работе;  уменьшение  норм

выработки

     С содержанием программы профессиональной реабилитации согласен:

_________________________________________________________________________

     (подпись инвалида)              (ф.и.о.)

Программа социальной реабилитации

Мероприятия, условия, технические средства реабилитации	Исполнитель	Отметка о выполнении
1. Обеспечение техническими средствами реабилитации(ТСР) - для оснащения жилища (вписать)_____________________ ______________________________ - для бытовой независимости (вписать)_____________________ - для активного передвижения (вписать)_____________________ - для пассивного передвижения (вписать)_____________________ - сурдотехника_________________ - тифлотехника_________________ 2. Проведение социально-бытовой адаптации - обучение инвалида самообслужив. - обучение инвалида пользованию (ТСР) 3. Проведение социально - средовой адаптации - психологическое консультирование - психокоррекция

С содержанием программы социальной реабилитации согласен:

_________________________________________________________________________

      (подпись инвалида)        (ф.и.о.)

С содержанием ИПР инвалида согласен

_________________________________________________________________________

      (подпись инвалида)        (ф.и.о.)

Подпись руководителя государственной службы МСЭ

_________________________________________________________________________

                                (ф.и.о.)

Место для печати

Дата"___"_______________199 года.

Заключение о выполнении ИПР инвалида

Оценка результатов реализации Программы медицинской реабилитации (подчеркнуть)

- достигнута компенсация;

- восстановление нарушенных функций;

- положительные результаты отсутствуют.

Оценка результатов реализации Программы профессиональной реабилитации (подчеркнуть)

- трудоустройство (полная, неполная занятость);

-повышение конкурентоспособности на рынке труда;

-положительные результаты отсутствуют.

Оценка результатов реализации Программы социальной реабилитации (подчеркнуть)

- обеспечение самообслуживания;

- обеспечивание самостоятельного проживания;

- обеспечение интеграции в общество;

- положительные результаты отсутствуют.

Утверждаю:

Руководитель учреждения государственной службы МСЭ

______________________ (подпись)

_________________ (ф.и.о.)

Место для печати

Дата утверждения "___"__________199 года