Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к Закону Мурманской области
"О выборах депутатов представительных
органов местного самоуправления"

                           Подписной лист

             Выборы депутатов представительных органов

                      местного самоуправления

     __________________________________________________________________

       наименование представительного органа местного самоуправления

                         <<___>> ___________ _____ года

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты

__________________________________________________________________________

       наименование представительного органа местного самоуправления

по ________________________________________ избирательному округу N ______

                наименование

гражданина РФ ___________________________________________________________,

                  фамилия, имя, отчество лица, выдвигаемого кандидатом

   родившегося __________________________________________________________,

                           число, месяц, год рождения

   работающего __________________________________________________________,

                    должность, место работы в соответствующем падеже

   проживающего по адресу: _________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополни- тельно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
---	---------	--------------	----------	----------------	-------	--------

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________

                          фамилия, имя и отчество, адрес места жительства,

__________________________________________________________________________

серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________.

паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа),

_______________________________________________________ _________________.

лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения

Кандидат   ______________________________________________________________.

      фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения

Примечание. Если  кандидат   является   депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе,  в подписном листе указываются сведения

об  этом  с  указанием  наименования  представительного  органа.  В случае

наличия у кандидата неснятой или непогашенной  судимости в подписном листе

указываются номер  (номера)  и наименование (наименования) статьи (статей)

Уголовного кодекса   Российской  Федерации, на основании которой (которых)

был  осужден  кандидат,   а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства  Союза ССР

и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если

кандидат  был  осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за деяния,  признаваемые  преступлением  действующим   Уголовным  кодексом

Российской  Федерации,  с  указанием  наименования  этого закона. В случае

наличия  у  кандидата  помимо гражданства Российской Федерации гражданства

иностранного  государства  это  отражается в подписном  листе  с указанием

наименования  соответствующего иностранного государства. В подписном листе

указывается  также  принадлежность  кандидата к общественному объединению,

если  о  своем  членстве и статусе в нем он  указал в заявлении о согласии

баллотироваться в соответствии с пунктом 3 статьи 20 настоящего Закона.