Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к Закону Мурманской области
"О выборах депутатов представительных
органов местного самоуправления"

                          Подписной лист

            Выборы депутатов представительных органов

                     местного самоуправления

           ________________________________________________________

        наименование представительного органа местного самоуправления

                        <<___>> ___________ _____ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением,

избирательным блоком _____________________________________________________

                                       наименование

кандидатом в депутаты ____________________________________________________

             наименование представительного органа местного самоуправления

   по _______________________________  избирательному округу N ______

                  наименование

гражданина РФ ___________________________________________________________,

                  фамилия, имя, отчество лица, выдвигаемого кандидатом

родившегося _____________________________________________________________,

                         число, месяц, год рождения

работающего______________________________________________________________,

                  должность, место работы в соответствующем падеже

проживающего по адресу: _________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополни- тельно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
---	---------	--------------	----------	----------------	-------	--------

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________

                          фамилия, имя и отчество, адрес места жительства,

__________________________________________________________________________

серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________.

паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа),

_______________________________________________________ _________________.

лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения

Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного

блока: ___________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения

Примечание.  Если   кандидат  является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе,  в подписном листе указываются сведения

об  этом  с  указанием  наименования  представительного  органа.  В случае

наличия у кандидата  неснятой или непогашенной судимости в подписном листе

указываются  номер  (номера) и наименование (наименования) статьи (статей)

Уголовного кодекса   Российской  Федерации, на основании которой (которых)

был  осужден  кандидат,   а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства  Союза ССР

и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если

кандидат  был  осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным  кодексом

Российской  Федерации,  с  указанием  наименования  этого закона. В случае

наличия  у  кандидата  помимо гражданства Российской Федерации гражданства

иностранного  государства  это  отражается  в  подписном листе с указанием

наименования соответствующего иностранного государства.  В подписном листе

указывается  также  принадлежность  кандидата к общественному объединению,

если  о  своем  членстве и статусе в нем он  указал в заявлении о согласии

баллотироваться в соответствии с пунктом 3 статьи 20 настоящего Закона.