Приложение 1 к Порядку. Заявление об установлении региональной ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку предоставления
региональной ежемесячной
денежной выплаты отдельным
категориям граждан

________________________________________________________________________

    (наименование муниципального органа социальной защиты населения)

Заявление об установлении
региональной ежемесячной денежной выплаты

От

________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

                    (полный адрес места жительства)

________________________________________________________________________

                               (телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан

Место работы ___________________________________________________________

                 (наименование предприятия, учреждения, организации)

Не работаю с ___________________________________________________________

                                      (дата)

Пенсия  назначена по ___________________________________________________

                                   (основание)

Прошу   назначить  мне  региональную  ежемесячную  денежную  выплату   в

соответствии   с   Законом  Мурманской  области  "О  мерах    социальной

поддержки отдельных категорий граждан"  по основанию ___________________

________________________________________________________________________

      указать  категорию:  труженик тыла, ветеран труда, ветеран

           военной службы, ветеран государственной службы,

     реабилитированный, признанный пострадавшим от политических

                 репрессий,  пенсионер по старости)

Прошу  перечислять  установленную  мне региональную ежемесячную денежную

выплату на  счет  N ____________________________________________________

открытый в _____________________________________________________________

               (наименование и  N  кредитного учреждения  (филиала)

     Сообщаемые   мной  сведения  подтверждаю  документами.  Получателем

ежемесячной   денежной  выплаты  по  федеральным    законам   или   иным

нормативным   правовым  актам  независимо   от  основания,  по  которому

она  устанавливается,  не  являюсь.   Обо  всех  изменениях,    влияющих

на  право   получения   региональной   ежемесячной   денежной   выплаты,

обязуюсь   сообщить в  течение   2-х недель  с  момента  их  наступления

органу   социальной  защиты  населения,  назначившему  указанную выплату

                               /---------------------------------------\

                               |      |      |     |                   |

                               |-------------------+-------------------|

                               |        Дата       |Подпись   заявителя|

                               \---------------------------------------/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам	Подпись специалиста

_________________________ отрывной талон _______________________________

Заявление и необходимые документы приняты
	Дата			Подпись специалиста