Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Мурманской области
от 19 января 2006 г. N 10-ПП

          Договор Мурманского территориального фонда обязательного

       медицинского страхования со страховой медицинской организацией

г. Мурманск                                           "___" _____________ 200_г.

    Мурманский территориальный фонд  обязательного  медицинского  страхования  в

лице __________________________________________________________________________,

действующего  на  основании  Положения  о фонде, именуемый в дальнейшем  Фонд, с

одной  стороны, и _________________________________________________, действующее

на   основании   лицензии   N _______________,  регистрационный  N _________  от

"_____"_____________________г.,  выданной ____________________________,  в  лице

_______________________________________________________________________________,

действующего на основании _____________________________________________________,

именуемое  в дальнейшем Страховщик, с другой стороны, в соответствии с Правилами

обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области,

утвержденными  постановлением  Правительства Мурманской области (далее - Правила

ОМС), заключили настоящий договор о нижеследующем:

Основные сокращения, используемые в тексте настоящего договора:

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

СМО - страховая медицинская организация

ОМС - обязательное медицинское страхование

МТФОМС - Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования

                            1. Предмет договора

    Предметом настоящего договора является  финансирование  Фондом  деятельности

Страховщика,  заключившего  договора  обязательного   медицинского   страхования

граждан и договора на предоставление лечебно-профилактической помощи. Страховщик

принимает  на  себя  обязательства  использовать  полученные денежные средства в

соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

                    2. Порядок и условия финансирования

    2.1. Финансирование  производится  на  основании  заключенных   Страховщиком

договоров   обязательного   медицинского  страхования  граждан  и  договоров  на

предоставление  лечебно-профилактической  помощи  на отдельный счет Страховщика,

открытый в кредитном учреждении  на  территории  Мурманской  области,  в  объеме

средств,  исчисленном  исходя  из  утвержденных дифференцированных среднедушевых

нормативов и численности застрахованных, рассчитанной в  установленном  порядке,

при наличии у Фонда финансовых средств.

    В численность застрахованных для расчета  финансирования включаются данные о

застрахованных  Страховщиком  гражданах,  переданные  Страховщиком  в  областной

регистр застрахованных по состоянию на 25 число каждого месяца,  предшествующего

месяцу, на который проводится расчет, в соответствии  с Порядком информационного

взаимодействия по обмену данными между Мурманским ТФОМС, СМО и ЛПУ, утвержденном

в установленным порядке.

    Средства  перечисляются на застрахованных лиц при перечислении Страхователем

налогов  в  частях,  зачисляемых  в  Фонд,  а  также уплате страховых взносов на

обязательное медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий отчетный

период.

    При  несвоевременной  или  неполной  уплате  Страхователем  налогов в части,

зачисляемой в Фонд, Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня

получения информации о неуплате, и  в  течение  10  дней  с  установленного  для

органов  исполнительной власти Мурманской области срока уплаты страховых взносов

на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

    Фонд   перечисляет   Страховщику   в  этом  случае  финансовые  средства  по

дифференцированным  среднедушевым  нормативам  за  счет  собственных  резервов в

течение 1 месяца. По истечении этого  срока  Страховщик  оплачивает  медицинскую

помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств.

    Перечисление средств на текущий месяц производится в следующем порядке:

    - авансовым  платежом  до  5  числа  в  размере  50%   от   плановой   суммы

финансирования, установленной на предыдущий месяц;

    - окончательный  расчет - не  позднее  20  числа в размере плановой месячной

суммы финансирования, установленной на текущий месяц за  минусом  произведенного

авансового платежа.

    2.2. Фонд   ежемесячно   пересматривает   дифференцированные   среднедушевые

нормативы  финансирования  обязательного медицинского страхования  и в течение 5

дней доводит их до сведения Страховщика.

    2.3. При  недостатке у Страховщика  средств на оплату медицинской помощи  по

договорам обязательного медицинского страхования Фонд  рассматривает возможность

предоставления  субвенции  в  течение  10  рабочих  дней  после   получения   от

Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

    При  установлении  экспертами  и  ревизорами  Фонда  объективных  причин для

недостатка  финансовых  средств  у  Страховщика  на  оплату  медицинской  помощи

застрахованным   (неточность    дифференцированных   среднедушевых   нормативов,

повышенная  заболеваемость  и  т.п.)  Фонд возмещает Страховщику до 95 процентов

недостающих средств.

    2.4. Фонд   предоставляет  Страховщику   тарифы  на  медицинские  услуги  (и

дополнения  или  изменения  к  ним),  входящие  в  Территориальную программу ОМС

Мурманской области, или  коэффициенты индексации  тарифов  не  позднее  10  дней

после их утверждения.

    2.5. Средства  на  ведение  дела Страховщик формирует из полученных от Фонда

финансовых средств  в  размере,  утвержденном  Правлением  Мурманского  ТФОМС  в

установленном порядке.

    Использование  Страховщиком   полученных   от   Фонда   финансовых   средств

производится  согласно   Порядку   формирования   и   использования   страховыми

медицинскими    организациями,    осуществляющими    обязательное    медицинское

страхование, финансовых резервов и средств на ведение дела, утвержденному МТФОМС

в установленном порядке.

    2.6. Окончательный  расчет  по   закончившемуся   (расторгнутому)   договору

производится не позднее 30-ти дней после его окончания (расторжения).

    2.7 В  случае  прекращения  (расторжения)  настоящего  договора по любому из

оснований, Страховщик возвращает Фонду все  неиспользованные  средства  в  10-ти

дневный срок со дня проведения окончательного расчета.

                           3. Обязанности сторон

    3.1. Страховщик обязуется:

    3.1.1. Осуществлять   обязательное   медицинское   страхование   граждан   с

соблюдением  действующего  законодательства,  Правил  обязательного медицинского

страхования Мурманской области и других  утвержденных  в  установленном  порядке

нормативных документов.

    3.1.2. Поддерживать   регистр   застрахованного   населения   в   актуальном

состоянии,  внося  изменения в регистр застрахованных в срок не позднее 5 дней с

момента получения информации об изменении данных о застрахованных.

    3.1.3. Оплачивать  по  согласованным   в   установленном   порядке   тарифам

медицинские  услуги,   предусмотренные   Территориальной   программой   ОМС,   в

соответствии  с  лицензией лечебно-профилактического учреждения и утвержденным в

установленном  порядке  Положением  о  порядке  оплаты  медицинских   услуг   по

обязательному медицинскому страхованию на территории Мурманской области.

    3.1.4. Осуществлять контроль объема и качества медицинских  услуг, оказанных

застрахованным  в  соответствии  с  утвержденным  Положением  о вневедомственном

медико-экономическом    контроле   качества   медицинской   помощи   в  лечебно-

профилактических   учреждениях  (кроме  стоматологических)  Мурманской  области,

работающих  в  системе  обязательного  медицинского  страхования,  Положением  о

вневедомственном   контроле   качества   стоматологической   помощи  в  лечебно-

профилактических   учреждениях   Мурманской   области,   работающих   в  системе

обязательного  медицинского страхования, Положением об обеспечении и защите прав

застрахованных  граждан  при  получении  медицинской  помощи  по территориальной

программе   обязательного  медицинского  страхования  на  территории  Мурманской

области.

    3.1.5. Осуществлять   экспертизу   качества  медицинской  помощи  и  объемов

медицинской   помощи   по   запросу   Фонда.  Осуществлять  экспертизу  качества

медицинской  помощи  и  объемов  медицинской помощи совместно с экспертами Фонда и

экспертами других страховых медицинских организаций.

    3.1.6. Контролировать   наличие    лицензий    у    лечебно-профилактических

учреждений, с  которыми  у  Страховщика  заключены  договоры  на  предоставление

лечебно-профилактической помощи.

    3.1.7. Обеспечивать возможность специалистам Фонда осуществлять  проверку  и

(или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора  на

территории Мурманской области.

    Внеплановые проверки проводятся на  основании  документально  подтвержденной

информации о нарушении  в  использовании   средств  ОМС  Страховщиком.  Проверки

проводятся   на   основании   приказа   Фонда  в  соответствии  с  Методическими

рекомендациями по проведению территориальными фондами ОМС проверок  деятельности

СМО, осуществляющих ОМС утвержденными в установленном порядке.

    3.1.8. Предоставлять Фонду следующие отчеты и сведения:

    - об использовании средств обязательного медицинского страхования по  формам

и в сроки, установленные Федеральным и территориальным фондами ОМС;

    - информацию   о   застрахованном   населении   в  соответствии  с  Порядком

информационного  взаимодействия  по  обмену  данными  между  МТФОМС,  страховыми

медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями - ежедневно;

    - реестр пролеченных больных и оказанных медицинских услуг, акты выполненных

работ на магнитных носителях по  установленной  в  Положении  о  порядке  оплаты

медицинских   услуг  в  системе  ОМС  Мурманской  области  форме  и  структуре -

ежемесячно в установленные сроки;

    - отчеты   по   защите   прав  застрахованных,  утвержденные  Федеральным  и

территориальным фондами - в установленные сроки;

    - отчеты о расходовании средств на оплату медицинской  помощи  и  выполнении

объемов медицинской помощи - в установленные сроки;

    - информацию о заключенных и(или) расторгнутых  с  лечебно-профилактическими

учреждениями договорах  на  предоставление  лечебно-профилактической  помощи - в

трехдневный срок с момента заключения или расторжения договора;

    - отчет по форме 8 "Сведения о численности  граждан,  зарегистрированных  по

обязательному  медицинскому страхованию", утвержденной в установленном порядке -

в установленные сроки;

    - другие отчеты и сведения, необходимые для проведения оперативного  анализа

по использованию средств ОМС Страховщиком - по запросам  Фонда.

    3.1.9. С целью формирования программы государственных  гарантий  обеспечения

населения   бесплатной  медицинской  помощью  и  проведения  анализа  выполнения

указанной программы:

    - участвовать в  планировании  объемов  медицинской  помощи,  в  определении

рациональности   сложившейся   структуры   медицинской   помощи,  в  обеспечении

ресурсосбережения;

    - проводить  мониторинг  результатов  выполнения  программы  государственных

гарантий обеспечения населения  бесплатной  медицинской  помощью.  Информировать

Фонд о выявленных отклонениях для уточнения причин и  согласования  рекомендаций

по их устранению;

    - ежегодно формировать план потоков пациентов и финансовых средств по  видам

медицинской помощи, оказанной  застрахованным.

    3.1.10. Проводить массово-разъяснительную работу по  вопросам  обязательного

медицинского страхования, обязанностях и правах застрахованных.

    3.1.11. Производить расходование средств, получаемых от Фонда на  реализацию

Территориальной программы ОМС населения Мурманской области (в том числе  средств

на  ведение  дела  по ОМС) в установленном порядке. Не допускать необоснованного

перечисления финансовых средств, направляемых Фондом (в  том  числе  средств  на

ведение дела по ОМС), на счета Страховщика, открытые в кредитных учреждениях  за

пределами территории Мурманской области.

    3.1.12. При   осуществлении  информационного  взаимодействия  (в  том  числе

приема-передачи изменений к регистру  застрахованных)  строго  руководствоваться

Порядком  информационного  взаимодействия  по  обмену  данными   между   МТФОМС,

страховыми  медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями,

утвержденным приказом МТФОМС в установленном порядке.

    3.1.13. В   целях   осуществления   взаимодействия  при  взыскании  средств,

затраченных   на   лечение  граждан,  пострадавших  от  противоправных  действий

физических или юридических лиц Страховщик в срок до 30 числа месяца,  следующего

за отчетным,   направляет   в   адрес  филиала  Фонда,  на  территории  которого

расположено ЛПУ, оказавшее застрахованному медицинскую помощь:

    - сообщение о случае оказания медицинской помощи застрахованному гражданину,

пострадавшему в результате противоправных действий физических или юридических

лиц по установленной форме;

    - справку  (извлечение  из  реестра)  по  форме  Приложения 5  к  настоящему

договору;

    - выписку  из  платежного  поручения  по  форме  Приложения 6  к  настоящему

договору;

по каждому случаю  оказания  медицинской  помощи  застрахованному  Страховщиком,

обозначенному в реестре медицинских услуг признаком "krim".

    3.1.14. Планомерно развивать собственную инфраструктуру на  страховом  поле,

открывать  обособленные  подразделения  в  каждом  муниципальном  образовании на

территории Мурманской области, где Страховщик осуществляет деятельность по ОМС.

    3.1.15. Заключать   договоры   страхования   только    со    страхователями,

предъявившими документ о регистрации в Фонде в качестве страхователя.

    3.2. Фонд обязуется:

    3.2.1. По   результатам  проверок  целевого  и  рационального  использования

средств обязательного медицинского страхования и медико-экономического  контроля

за  назначением  и  обеспечением  лекарственными  средствами отдельных категорий

граждан,   имеющих   право   на  получение  государственной  социальной  помощи,

предоставлять Страховщику информацию о случаях нецелевого использования  средств

лечебно-профилактическим учреждением и  нарушениях,  выявленных  при  проведении

медико-экономического контроля  за  назначением  и  обеспечением  лекарственными

средствами отдельных  категорий  граждан  в  части  застрахованных  Страховщиком

граждан.

    В случае невосстановления в соответствии с предписанием ЛПУ сумм  нецелевого

использование средств ОМС или восстановления ранее  удержанных  сумм  нецелевого

использования  средств  ОМС  Страховщик  удерживает  или  возмещает  средства  в

установленном порядке.

    3.2.2. Предоставлять   Страховщику   информацию,  связанную  с  обеспечением

обязательного медицинского страхования по территории, где действует Страховщик.

    3.2.3. Своевременно предоставлять Страховщику тарифы на  медицинские  услуги

(и дополнения или изменения к ним), входящие  в  Территориальную  программу  ОМС

Мурманской области, или  коэффициенты индексации тарифов.

    3.2.4. предоставлять Страховщику информацию  о  численности  застрахованных,

принятой к финансированию.

                         4. Ответственность сторон

    4.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых  средств

в соответствии с пунктом 2.1 настоящего  договора  Фонд  уплачивает  Страховщику

пеню в размере 0,5% от суммы  невыплаченных  средств  при  наличии  вины  Фонда.

Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

    4.2. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и  документов,

предусмотренных  п.3.2.3 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику штраф в

размере одного  минимального размера оплаты труда*  по каждому документу.

    4.3. При установлении специалистами Фонда нарушений Страховщиком  требований

Правил обязательного медицинского страхования  Мурманской области в части оплаты

медицинской помощи  застрахованным, Положения о порядке оплаты медицинских услуг

в  системе  обязательного  медицинского  страхования,  Порядка   информационного

взаимодействия   по   обмену   данными  между  МТФОМС,  страховыми  медицинскими

организациями и лечебно-профилактическими учреждениями и  Положений  о  контроле

качества медицинской помощи,  Фонд  взыскивает  с  него  штраф  в  размере  трех

минимальных размеров оплаты  труда  за  каждое  нарушение.  Уплата  Страховщиком

взыскиваемого штрафа не освобождает его от исполнения обязательств и  выполнения

условий, установленных указанными документами.

    4.4. При   установлении   специалистами   Фонда  необоснованности  получения

субвенции  или ее использования не по назначению Страховщик осуществляет возврат

субвенции и уплачивает  Фонду штраф в размере 200 % субвенции.

    4.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение  дела  по

обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных  пунктом 2.5  настоящего

договора, кроме превышения за счет собственных   средств,  штраф  в  размере  10

(десять) %  объема перерасходованных финансовых средств.

    4.6. За несвоевременное  предоставление  Фонду  информации,  предусмотренной

пунктом 3.1.8 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду  пени  в  размере

одного  минимального  размера  оплаты  труда за каждый день просрочки.

    4.7. При установлении специалистами  Фонда  суммы  нецелевого  использования

средств ОМС (в том числе средств на ведение дела), а также факта необоснованного

перечисления полученных от Фонда финансовых средств  (в  том  числе  средств  на

ведение дела по ОМС) за пределы  территории  Мурманской  области  по  внутренним

расчетам  между  страховой  компанией  и  ее  филиалом  на территории Мурманской

области, Страховщик восстанавливает ее в течение 30-ти дней на собственный счет,

открытый  на  территории  Мурманской  области,  за  счет  собственных  средств и

уплачивает   Фонду  штраф  в  размере  10%  от  установленной  суммы  нецелевого

расходования средств ОМС и/или суммы  средств,  необоснованно  перечисленных  за

пределы Мурманской области по внутренним расчетам между страховой компанией и ее

филиалом на территории Мурманской области.

    4.8. При   установлении   специалистами    Фонда    завышения    численности

застрахованных вследствие несвоевременной  обработки  информации  об  изменениях

данных о застрахованных (внесения изменений  в  регистр  застрахованных),  сумма

финансирования  (в  том числе средства на оплату медицинских услуг и средства на

ведение   дела),   полученная  за  численность,  превышающую  фактическое  число

застрахованных, подлежит возврату Фонду путем корректировки суммы финансирования

следующего периода. Кроме того, Страховщик уплачивает Фонду штраф  в  размере  5

(пяти)%   от   суммы  финансирования,  полученной  за  численность,  превышающую

фактическое число застрахованных.

    4.9. В случае установления  Фондом  нарушений  в  деятельности  Страховщика,

влекущих наложение штрафа, специалистами  Фонда  составляется  Акт,  фиксирующий

нарушение.  На  основании  Акта  в  адрес Страховщика направляется требование об

уплате штрафа. В случае отказа от уплаты, неперечисления либо перечисления суммы

штрафа не в полном (указанном в требовании) объеме в установленный в  требовании

срок,  Фонд  имеет  право  уменьшить  сумму  финансирования (в  части средств на

ведение дела) следующего периода на неуплаченную сумму штрафа.

    4.10. За просрочку возврата средств, указанных в п. 2.7 настоящего договора,

Страховщик  уплачивает Фонду пени в размере 1% от суммы, подлежащей возврату, за

каждый день просрочки.

    4.11. Страховщик   выплачивает   штрафы   и   восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы в соответствии с требованием,  указанным  в  п.4.9  настоящего

договора.

                             5. Прочие условия

    5.1. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках  при  оказании

медицинской   помощи   застрахованным   медицинскими   учреждениями   в   рамках

обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

    5.2. Максимальная   ответственность  Страховщика  по  индивидуальному  риску

(стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному  в  течение

срока действия договора) не определяется.

    5.3. В случае предъявления  в  ЛПУ  гражданами,  уволенными  с  предприятий,

полисов ОМС, своевременно не изъятых Страховщиком, последний принимает на себя в

полном объеме все затраты, связанные с оплатой медицинских услуг, оказанных этим

гражданам.

    5.4. При заключении договоров ОМС  со  страхователями  Страховщик  обязуется

получить письменное уведомление от страхователя  об  отсутствии  у  него  других

договоров страхования. В случае выявления  Фондом  фактов  двойного  страхования

Фонд в одностороннем  порядке  принимает  решение  о  финансировании  одного  из

Страховщиков.

    5.5. При осуществлении информационного взаимодействия (в том  числе  приема-

передачи изменений к регистру застрахованных) стороны  руководствуются  Порядком

информационного  взаимодействия  по  обмену  данными  между  МТФОМС,  страховыми

медицинскими    организациями    и    лечебно-профилактическими    учреждениями,

утвержденным приказом МТФОМС в установленном порядке.

            6. Срок действия договора и порядок его прекращения

    6.1. Срок действия  настоящего  договора   с   "____" _______________ г.  по

"__" _____________г.

    6.2. Изменение   срока   действия   договора   осуществляется  только  путем

подписания сторонами дополнительного соглашения.

    6.3. Настоящий договор прекращается в случаях:

    - истечения срока договора;

    - ликвидации одной из сторон;

    - приостановления действия  лицензии или аннулирования лицензии;

    - признания Страховщика банкротом в установленном законом порядке;

    - принятия судом решения о признании договора недействительным.

    6.4. Договор может быть прекращен досрочно:

    - по письменному соглашению сторон;

    - по инициативе Фонда в случае  нарушения  Страховщиком  условий  настоящего

договора;

    - по инициативе Страховщика  в случае нарушения  Фондом  условий  настоящего

договора;

    - Фондом в одностороннем порядке, при выявлении  Фондом  случаев  нецелевого

и/или нерационального использования средств ОМС;

    - в случаях, предусмотренных законодательством РФ, в том  числе,  в  случаях

изменения законодательства  в  области  ОМС  в  такой  степени,  что  исполнение

настоящего договора станет невозможным или незаконным.

    При   досрочном   прекращении  договора  сторона,  выступающая  инициатором,

извещает об этом противоположную  сторону  за  месяц  до  предполагаемого  срока

прекращения  в письменном виде.

                             7. Прочие условия

    7.1. Стороны   принимают  все  меры  к  разрешению  спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему  договору

рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

    7.2. Стороны   вправе   заключать  дополнительные  соглашения  к  настоящему

договору, которые будут являться его неотъемлемой частью.

    7.3. Настоящий договор составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих  одинаковую

юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

Настоящий Договор имеет следующие Приложения:

Приложение 1: Копия свидетельства постановки на  учет  Страховщика  в  налоговом

органе;

Приложение 2: Копия лицензии Страховщика;

Приложение 3: Копия Устава Страховщика;

Приложение 4: Регистр   застрахованных  в  электронном   виде  по  установленной

структуре;

Приложение 5: Образец справки (извлечение из реестра оказанных услуг);

Приложение 6: Образец выписки из платежного поручения;

                        5. Юридические адреса сторон

Страховщик:                            Фонд:

___________________________________    Мурманский    территориальный     фонд

                                       обязательного медицинского страхования

___________________________________    Адрес: _______________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________    ИНН __________________________________

___________________________________    р/счет _______________________________

___________________________________    БИК __________________________________

Страховщик                             Фонд

____________________                   Исполнительный директор

____________________                   МТФОМС

М.П.                                   __________________

                                       __________________

                                       М.П.

_______________

    * размер штрафа, исчисляемого исходя из минимального размера  оплаты  труда,

производится исходя из 100 (ста) рублей.