Приложение 3 к Порядку. Заявление

Приложение N 3
к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                     ____________________

                                                     ____________________

                                                 Руководителю предприятия

                                                    начальнику УРС ______

                                                    _____________________

                                                    от гр._______________

                                                  проживающего по адресу:

                                                    _____________________

                                                    _____________________

Заявление
(утв. постановлением Главы администрации Мурманской области от 24 сентября 1997 г. N 419)

1. Прошу заключить соглашение на предоставление субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг.

2. К заявлению прилагаю:

2.1. Квитанцию об оплате за жилье и коммунальные услуги за _________ месяц.

2.2. Справку о совокупном доходе.

2.3. ________________________________________________________

2.4. ________________________________________________________

2.5. ________________________________________________________

3. Имеющуюся задолженность в размере____________руб. обязуюсь погасить в течение ________ месяцев.

4. Прошу предоставить мне результаты рассмотрения заявления и расчеты субсидии в десятидневный срок.

                           Заявление принято:

     Подпись______________                 Ф.И.О.________________

     Дата_________________                 Подпись_______________