Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Мурманской области
от 01.08.2008 N 365-ПП

"Приложение N 1
к Положению

                                В _______________________________________

                                  (наименование территориального органа

                                         социальной защиты населения)

                                от _____________________________________,

                                           (Ф.И.О. гражданина)

                                проживающего____________________________,

                                паспорт: серия __________ N  ____________

                                выдан____________________________________

                                            (кем, дата выдачи)

                                _________________________________________

                                дата рождения: __________________________

                                  Заявление

             о предоставлении жилого помещения в специальном доме

                           для одиноких престарелых

Прошу предоставить ______________________________________________________

               (мне, мне и моему (моей) супругу (супруге), матери, отцу,

                                 родному брату, сестре (Ф.И.О.))

жилое помещение в специальном доме для одиноких престарелых _____________

_________________________________________________________________________

               (наименование учреждения социального обслуживания)

расположенном по адресу:________________________________________________,

так  как я (моя семья) нуждаюсь (емся) в специальной социальной защите с

предоставлением  социальных  услуг и создании условий для самореализации

основных жизненных потребностей и отношусь (емся) к категории____________

_________________________________________________________________________

(одиноко  проживающих пенсионеров (женщины старше 50 лет, мужчины старше

55 лет), инвалидов  старше  50  лет, а также супружеских пар и совместно

проживающих близких родственников (мать, отец, сын, дочь, родные сестры,

братья) из их числа).

   Жилое помещение, в котором я (моя семья) проживаю (ем), принадлежащее

мне (моей семье) ________________________________________________________

       (правовые основания пользования жилым помещением - собственность,

                              социальный наем и т.д.)

________________________________________________________________________,

готов (ы) освободить и передать в установленном порядке.

   С условиями предоставления жилого помещения в  специальном  доме  для

одиноких  престарелых,  порядком  и  условиями оплаты жилого помещения и

жилищно-коммунальных  услуг,  социальных  услуг  ознакомлен  (а,  ы)   и

согласен (а, ы).

Дата заполнения   ________________________________

Подпись заявителя ________________________________ /____________________/

                                                   (расшифровка  подписи)

Подпись___________________________________________ /____________________/

(супруги, супруга, совместно проживающего          (расшифровка  подписи)

         близкого родственника)

Сведения проверил  __________________ _____________________ тел. ______

специалист ТОСЗН        (подпись)     (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано: "_____" _____________ 200__ г. N _______

           М.П.".