Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к Закону Мурманской области
"О выборах глав муниципальных
образований на муниципальных выборах"

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    в    порядке

самовыдвижения кандидатом на должность главы муниципального  образования

________________________________________________________________________

               (наименование муниципального образования)

_______________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

работающего_____________________________________________________________

             (место работы, занимаемая должность, в случае отсутствия

_______________________________________________________________________,

               основного места работы или службы - род занятий)

проживающего____________________________________________________________

                           (наименование субъекта

_______________________________________________________________________,

     Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц)	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата простав- ления подписи
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

________________________________________________________________________

фамилия,  имя,  отчество,  адрес  места  жительства, серия, номер и дата

выдачи паспорта или документа, его заменяющего, с указанием наименования

и  кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, собиравшего

подписи,  и дата ее внесения

Кандидат _______________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения

Примечание.  Если   кандидат   является  депутатом   и осуществляет свои

полномочия  на  непостоянной  основе,   в  подписном  листе  указываются

сведения об этом с указанием наименования  представительного  органа.  В

случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном

листе указываются номер (номера) и  наименование  (наименования)  статьи

(статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации, на основании которой

(которых) был осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного

кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства

Союза  ССР  и  союзных  республик,  статьи (статей) закона  иностранного

государства,  если  кандидат  был  осужден  в  соответствии с указанными

законодательными   актами   за   деяния,   признаваемые    преступлением

действующим   Уголовным   кодексом   Российской   Федерации, с указанием

наименования  этого  закона.   В  подписном   листе   указываются  также

принадлежность   кандидата   к   политической    партии,   общественному

объединению и сведения  о  его статусе в этой политической партии,  этом

общественном  объединении,  если  об  этом  он  указал  в  заявлении   о

согласии баллотироваться.