Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора Мурманской области
от 30.01.2009 N 11-ПГ

"Приложение N 1 к

Порядку

 /---------------\

 |               |

 |               |

 |  Фотопортрет  |               АНКЕТА

 |               |

 |    3 х 4 см   |        1. Фамилия  ___________________________________

 |               |           Имя      ___________________________________

 |               |           Отчество ___________________________________

 |               |

 \---------------/

2. Число, месяц, год и место рождения (населённый пункт, район, область, край, республика, страна)
3. Изменение фамилии, имени, отчества (место, дата, причина изменения)
4. Гражданство (изменение гражданства, дата, причина изменения, наличие гражданства другого государства)
5. Образование (наименование учебного заведения, N документа об образовании, дата выдачи, специальность, квалификация)
6. Послевузовское профессиональное образование Аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения) Учёная степень, учёное звание (дата присвоения, N документа, дата выдачи)
7. Владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации (свободное владение, чтение и умение объясниться, чтение и перевод со словарем)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (наименование присвоившего органа власти, дата присвоения) на дату заполнения анкеты
9. Привлечение к уголовной ответственности в качестве подозреваемого или обвиняемого, наличие судимости (дата, причина, принятое решение)
10. Привлечение к административной ответственности (за последние 3 года) (дата, причина, принятое решение)
11. Допуск к государственной тайне (форма, номер, дата)

12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (учеба в  высших  и

средних  специальных  учебных  заведениях,  военная  служба,   работа  по

совместительству,  предпринимательская деятельность и т.п.;  наименование

организаций соответствует времени работы, воинская должность и N воинской

части).

Число, Месяц, Год		Должность, подразделение, организация	Адрес организации (в т.ч. за границей)
начала работы	окончания работы

13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование, дата выдачи, выдавший орган власти)

14. Близкие родственники (отец, мать, братья, сёстры и дети, а также  муж

(жена), в  том числе бывшие; прежние фамилия, имя, отчество  в  случае их

изменения).

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год, место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

15. Близкие родственники (отец, мать, братья, сёстры и дети), а также муж

(жена), в том  числе  бывшие), постоянно  проживающие за границей и (или)

оформляющие документы для выезда на постоянное место  жительства в другое

государство

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, время начала проживания за границей)

16. Пребывание за границей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (дата, место, цель)

17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание (в запасе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Домашний адрес (адрес регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Паспорт (документ, его заменяющий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)

20. Заграничный паспорт

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)

21. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

________________

    (номер)

22. Индивидуальный налоговый номер

__________________

(номер)

23. Участие в выборных представительных органах

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование органа, время участия)

24. Участие в деятельности коммерческих организаций  на  платной  основе;

владение ценными бумагами, долями участия в уставных капиталах  организа-

ций (на дату заполнения анкеты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование организации, адрес, вид и доля участия, вид ценных бумаг)

25. Другая информация о себе (по желанию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мне известно,  что  сообщение  о  себе  в анкете заведомо ложных сведений

может  повлечь  отказ  в  зачислении  меня в резерв управленческих кадров

Мурманской области.

На  проведение  в  отношении  меня   проверочных   мероприятий   согласен

(согласна).

"__"________________" 200_г.             Подпись_______________________"