Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Мурманской области
от 30.04.2009 N 199-ПП

"Приложение N 6

к административному регламенту

Форма

_________________________________________________________________________

                   (Наименование лицензирующего органа)

                                    Акт

            обследования организации (заявителя) на соответствие

          установленным законодательством лицензионным требованиям

_________________        ________________________               _________

     (дата)              (место составления акта)                (время)

     На  основании   приказа   руководителя  (заместителя   руководителя)

_____________________________________________от _________200_____ N _____

    (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., должности должностных лиц лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

в присутствии ___________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должности представителей лицензиата)

_________________________________________________________________________

проведено обследование торговых и складских помещений ___________________

                                                         (наименование

_____________________________________ на наличие условий, необходимых для

      заявителя, ИНН)

осуществления розничной продажи алкогольной продукции.

                          Проверкой установлено:

     1. Местонахождение проверяемого обособленного подразделения (объекта

торговли): ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Тип объекта торговли и его наименование: ________________________

_________________________________________________________________________

     3. Законное  основание  на  право  пользования  помещениями  объекта

торговли: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Площадь торговых и складских помещений объекта торговли: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Наличие охранной сигнализации: __________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Наличие контрольно-кассовой техники: ____________________________

_________________________________________________________________________

     7. Наличие сейфа для хранения документов и денег: __________________

_________________________________________________________________________

     Результаты обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись должностных лиц

лицензирующего органа:

_________________                      ___________       ______________

   (должность)                          (подпись)           (Ф.И.О.)

_________________                      ___________       ______________

   (должность)                          (подпись)           (Ф.И.О.)

С актом ознакомлен:

_________________________              ___________       ______________

(должность представителя заявителя)     (подпись)           (Ф.И.О.)"