Приложение N 1. Заявление о принятии на учет

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

                           Главе                    администрации

                           ______________________________________

                           (наименование   органа        местного

                                   самоуправления)

                           от____________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                           ______________________________________

                           проживающего (ей)    по        адресу:

                           ______________________________________

                           ______________________________________

                     Заявление

     Прошу   принять меня  и  членов моей семьи в количестве ____

   человек:

   ______________________________________________________________

                  (указать родственные отношения)

   ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

   на  учет  граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по

   договорам социального найма.

     Я и члены моей семьи занимаем

   ______________________________________________________________

   (комнату,   квартиру    жилой/общей    площадью   кв.  метров)

   по адресу: ___________________________________________________

     Других   жилых   помещений  я и члены семьи не имеем (имеем)

   ______________________________________________________________

   (указать иные, кроме занимаемого,  жилые  помещения, в т. ч. и

   ______________________________________________________________

   принадлежащие      на       праве               собственности)

     Гражданско-правовых  сделок с жилыми помещениями в последние

   5 лет я и члены    моей    семьи    не  совершали (совершали).

     Я    и   члены   моей   семьи   имеем   (не имеем) льготы по

   предоставлению  жилых помещений (право на дополнительную жилую

   площадь, обеспечение  жилыми  помещениями вне очереди и т. д.)

   _________________________________________ (указать вид льготы)

   ______________________________________________________________

              1. Сведения об имуществе <*>

                 1.1. Недвижимое имущество

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Вид имущества	Вид собственности	Адрес	Площадь (м2)	Стоимость (руб.)

     Примечание: <*> Указываются   жилые   дома,  квартиры, дачи,

   гаражи и иные строения и сооружения, а также земельные участки

   общей       площадью       более      600     кв.      метров.

                 1.2. Транспортные средства

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Место регистрации	Стоимость (руб.)

     Итого    стоимость  имущества,   находящегося  в моей личной

   собственности и собственности членов моей семьи,    составляет

   __________________________________________________________руб.

          2. Сведения о доходах, полученных за период

               с____2011 года по____2012года <*>

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Вид дохода	Размер дохода (руб.)

     <*> Не заполняется гражданами, имеющими право на обеспечение

   жилыми   помещениями   без   анализа  имущественной и жилищной

   составляющих.

     Итого доход семьи за период (с __________ по ______________)

   составляет ______________________________________________ руб.

     Я  и  члены  моей семьи подтверждаем достоверность и полноту

   сведений, указанных в заявлении.

     Я  и  члены  моей  семьи даем согласие на проверку жилищными

   органами      указанных      в       заявлении       сведений.

     Я  и члены   моей семьи предупреждены, что в случае принятия

   нас  на учет, ежегодно (в период с 1 октября по 1 декабря), мы

   обязаны:

     - подтверждать  заявленные  нами  сведения путем составления

   расписки об отсутствии изменений;

     - документально информировать  об изменениях жилищные органы

   по месту учета.

     Я и  члены моей семьи предупреждены, что будем сняты с учета

   в  установленном   порядке  в  случае утраты оснований, дающих

   право  на  получение  жилого помещения по договору социального

   найма,  в  том числе и при выявлении изменений имущественной и

   жилищной обеспеченности.

     Я  и члены моей семьи предупреждены, что будем сняты с учета

   в  случае  выявления  сведений, не соответствующих указанным в

   заявлении, но послуживших   основанием   для принятия на учет.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

   1.____________________________________________________________

   2.____________________________________________________________

   3.____________________________________________________________

   4.____________________________________________________________

   5.____________________________________________________________

   6.____________________________________________________________

   7.____________________________________________________________

   8.____________________________________________________________

   9.____________________________________________________________

   10.___________________________________________________________

   11.___________________________________________________________

   12.___________________________________________________________

   13.___________________________________________________________

   14.___________________________________________________________

   15.___________________________________________________________

   16.___________________________________________________________

   17.___________________________________________________________

   18.___________________________________________________________

     Подпись   заявителя   и   всех совершеннолетних дееспособных

   членов семьи:

   ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

     Дата подачи заявления: ____________________________________.