Приложение 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Мурманской области от 16 ноября 2006 г. N 802-01-ЗМО в настоящее Приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного закона

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Закону
Мурманской области
"О выборах депутатов
Мурманской областной Думы"
(с изменениями от 16 ноября 2006 г.)

                            Подписной лист

              Выборы депутатов Мурманской областной Думы

                      "___"______________ года

                 (единый список кандидатов заверен

            Избирательной комиссией Мурманской области

                    "___"_____________ года)

    Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение  единого списка

кандидатов   в  депутаты   Мурманской  областной  Думы от избирательного

объединения

_______________________________________________________________________,

                            наименование

во главе которого находятся:

1. ______________________,                          ___________________,

   фамилия, имя, отчество                              дата рождения

работающего ____________________________________________________________

            место работы, занимаемая должность (в случае отсутствия

________________________________________________________________________

            основного места работы или службы - род занятий)

проживающего ___________________________________________________________

           наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт

2. ______________________,                          ___________________,

   фамилия, имя, отчество                             дата рождения

работающего ____________________________________________________________

             место работы, занимаемая должность (в случае отсутствия

________________________________________________________________________

            основного места работы или службы - род занятий)

проживающего ___________________________________________________________

           наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт

3. ______________________,                          ___________________,

    фамилия, имя, отчество                             дата рождения

работающего ____________________________________________________________

              место работы, занимаемая должность (в случае отсутствия

________________________________________________________________________

             основного места работы или службы - род занятий)

проживающего ___________________________________________________________

           наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

Подписной лист удостоверяю:

_______________________________________________________________________

фамилия,  имя, отчество лица, собиравшего подписи, а также серия, номер

и дата выдачи паспорта или документа,  заменяющего паспорт  гражданина,

с указанием наименования и  кода  выдавшего  его  органа,  адрес  места

жительства, его собственноручная подпись и дата ее внесения

Уполномоченный п