Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к Закону
Мурманской области
"О выборах депутатов представительных
органов муниципальных образований"

                            Подписной лист

    Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем   выдвижение   в   порядке

самовыдвижения кандидатом  в депутаты

________________________________________________________________________

               (наименование представительного органа)

по ______________________мандатному избирательному округу N ____________

_______________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

работающего_____________________________________________________________

             (место работы, занимаемая должность, в случае отсутствия

_______________________________________________________________________,

         основного места работы или службы - род занятий)

проживающего____________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

    (наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт)

N п/п	Фами- лия, имя, отчест- во	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись Дата простав- ления подписи
1.
2.
3.

    Подписной лист удостоверяю:

    ____________________________________________________________________

    фамилия, имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,  его  заменяющего,  с

указанием наименования и кода  выдавшего  его  органа,  собственноручная

подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения

    Кандидат в депутаты: _______________________________________________

                              фамилия, имя, отчество, собственноручная

                                            подпись и дата ее внесения

    Примечание. Если кандидат  является  депутатом  и  осуществляет свои

полномочия  на   непостоянной   основе,  в подписном  листе  указываются

сведения об этом  с  указанием  наименования  представительного  органа.

В с