Приложение N 1 к Положению. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях предоставления
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства города Апатиты

Сектор развития предпринимательства

отдела экономического развития

Администрации г. Апатиты 184009,

г. Апатиты, ул. Ленина, д. 1,

т. 6-02-12, 6-02-11

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ

                               НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ

     от __________________________________________________________________________

                       (ФИО. индивидуального предпринимателя полностью,

__________________________________________________________________________________

                          полное наименование юридического лица)

     Прошу предоставить субсидию из городского бюджета для возмещения части затрат

по договору(ам) __________________________________________________________________

                         (указать наименование, дату и N каждого договора)

вид договора (ов) __________________________________ _____________________________

                  (указать в соответствии с п. 3.2 Положения: услуги по разработке

__________________________________________________________________________________

                            бизнес-плана, сертификации и т.д.)

     Копия(и)    договора     (договоров),     подлежащего(их)     субсидированию,

прилагается(ются) на _________________ листах.

     Задолженности   по   налогам   и   сборам (в   том   числе   штрафам  и пени)

__________________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О ИП, полное наименование ЮЛ)

не имеет __________________________________________.

                (подпись ИП, руководителя ЮЛ)

     Наличие софинансирования за счет средств областного бюджета по указанному(ым)

договору(ам) _____________________________________________________________________

               (не имеется: имеется (указать сумму в рублях по каждому договору))

     Банковские реквизиты заявителя:

     Ф.И.О./Наименование получателя платежа: _____________________________________

     ИНН _________________________ Наименование банка: ___________________________

     ИНН _______________________________ БИК _____________________________________

     к/с ________________________________ N р/с__________________________________.

     Адрес ______________________________________________________________________.

     Телефон _________________ Факс _____________ Е-mail ________________________.

     Дата "____" _______________ 20__ г.

     Подпись _______________________________________   _____________________

             (ФИО ИП, руководителя Ю.Л., должность,)           (подпись)

     М.П.