Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Мурманской области
"О местном референдуме"

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума

__________________________________________________________________________

                    (наименование округа референдума)

с формулировкой вопроса (вопросов): ______________________________________

__________________________________________________________________________

     Инициативная группа зарегистрирована решением _______________________

___________________________________________________________________________

                    (наименование комиссии референдума)

от "____" __________ г., N _______, регистрационное свидетельство N ______,

выдано "__"_________ г.

N Фамилия, имя, п/п отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Паспорт или документ, заменяющий паспорт (серия, номер)	Подпись Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю __________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________________

серия, номер, дата выдачи паспорта или документа,  заменяющего  паспорт, с

                        указанием наименования

___________________________________________________________________________

        или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

                            собиравшего подписи)

___________________________________________________________________________

____________________________

(подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

____________________________              _________________________________

 (фамилия, имя, отчество)                   (подпись и дата ее внесения)