Приложение к Положению. Ходатайство о присуждении премии главы муниципального образования город Мурманск "За личный вклад в развитие культуры и искусства города Мурманска"

Приложение
к Положению
о премиях главы
муниципального образования
город Мурманск
"За личный вклад
в развитие культуры
и искусства города Мурманска"

                    ХОДАТАЙСТВО О ПРИСУЖДЕНИИ ПРЕМИИ

            ГЛАВЫ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОД МУРМАНСК

           "ЗА ЛИЧНЫЙ ВКЛАД В РАЗВИТИЕ КУЛЬТУРЫ И ИСКУССТВА

                           ГОРОДА МУРМАНСКА"

Фамилия, имя, отчество соискателя _______________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес, включая почтовый индекс, ________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные N ______________ серия _____________, кем и когда выдан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _________________________________ (заполняется при наличии документа)

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достижения и заслуги, позволяющие претендовать на премию, _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общественная деятельность _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Знаки официального признания ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ________________________________ Подпись руководителя ______________

                                      МП