Приложение. Ходатайство о присуждении премии главы муниципального образования город Мурманск "Молодым мурманчанам за достижения в области образования и воспитательной деятельности, науки, культуры и спорта"

Информация об изменениях:

Решением Совета депутатов г. Мурманска от 30 мая 2014 г. N 74-1083 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
(с изменениями от 4 апреля 2012 г., 30 мая 2014 г.)

                                   ХОДАТАЙСТВО

                  О ПРИСУЖДЕНИИ ПРЕМИИ ГЛАВЫ МУНИЦИПАЛЬНОГО

               ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОД МУРМАНСК "МОЛОДЫМ МУРМАНЧАНАМ

            ЗА ДОСТИЖЕНИЯ В ОБЛАСТИ ОБРАЗОВАНИЯ И ВОСПИТАТЕЛЬНОЙ

                   ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, НАУКИ, КУЛЬТУРЫ И СПОРТА"

   Фамилия, имя, отчество соискателя ______________________________________

   ________________________________________________________________________

   Дата рождения __________________________________________________________

   ________________________________________________________________________

   Домашний адрес, включая почтовый индекс, _______________________________

   ________________________________________________________________________

   Данные паспорта ________________________________________________________

   ________________________________________________________________________

                      (серия, номер, кем и когда выдан)

   ИНН ________________________________ (заполняется при наличии документа)

   Страховое   свидетельство   государственного   пенсионного   страхования

   ________________________________________________________________________

   Контактный   телефон,   электронный адрес,  ID  vk.com   (при   наличии)

   ________________________________________________________________________

   Место учебы ____________________________________________________________

   ________________________________________________________________________

   Место работы, должность ________________________________________________

   ________________________________________________________________________

   Достижения,  позволяющие  претендовать  на  премию:

   Сведения об участии соискателя в городских, региональных, всероссийских,

   международных   конкурсах,   фестивалях,    соревнованиях,   олимпиадах,

   конференциях:

Месяц, год	Наименование городского, регионального всероссийского, международного конкурса, фестиваля, соревнования, олимпиады, конференции	Место проведения	Награды, (призовое место, диплом лауреата и др.)

   Сведения  об  участии  учеников  соискателя  в  городских, региональных,

   всероссийских,  международных   конкурсах,   фестивалях,  соревнованиях,

   олимпиадах, конференциях:

Месяц, год	Наименование городского, регионального, всероссийского, международного конкурса, фестиваля, соревнования, олимпиады, конференции	Место проведения	Награды (призовое место, диплом лауреата и др.)

   Другие достижения: ____________________________________________________

   _______________________________________________________________________

   _______________________________________________________________________

   _______________________________________________________________________

   _______________________________________________________________________

   Соискатель выдвинут ___________________________________________________

   _______________________________________________________________________

                  (наименование выдвигающей организации)

   _______________________________________________________________________

   (дата  и  номер  протокола  заседания коллегиального  органа,  собрания

                        трудового  коллектива)

   Для присуждения премии в номинации ____________________________________

   _______________________________________________________________________

   Дата ________________          Подпись руководителя ___________________

                                  МП

   В   соответствии  с  Федеральным   законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен (а)  на  обработку  персональных   данных,

переданных мною лично и содержащихся  в  базах  учреждений  (организаций),

обладающих сведениями, необходимыми для  принятия  решения  о  присуждении

премии     главы     муниципального    образования     город     Мурманск.

_______ ____________ 20______г.       ___________________________________.

                                               подпись кандидата