Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону
Мурманской области
"О выборах депутатов
Мурманской областной Думы"

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы депутатов Мурманской областной Думы "__" ___ года

  Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом  в

депутаты   Мурманской   областной   Думы   по   избирательному  округу

N ________________________________________________, родившегося (-йся)

             (фамилия, имя, отчество)

 __________________________________________________, проживающего(-ей)

                 (число, месяц, год)

в __________________, работающего (-ей) _____________________________,

                                        (должность и  место работы или

                                         род занятий)

______________________________________________________________________

(если  кандидат является депутатом  и  осуществляет свои полномочия на

непостоянной    основе, - сведения    об    этом     с   наименованием

представительного органа)

______________________________________________________________________

(наименование  избирательного объединения, выдвинувшего кандидата, или

слово "самовыдвижение")

______________________________________________________________________

(сведения   о   принадлежности   кандидата   к   политической  партии,

общественному  объединению  и  свой статус в этой политической партии,

этом  общественном  объединении,  если  это  указано в его заявлении о

согласии баллотироваться)

______________________________________________________________________

   (сведения о неснятой и непогашенной судимости - при их наличии)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист заверяю: _______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,

                        серия  и  номер,  дата   выдачи   паспорта  или

                        документа,  заменяющего  паспорт  гражданина, с

                        указанием  наименования  выдавшего  его органа,

                        адрес  места   жительства   лица,   собиравшего

                        подписи,  его  подпись  и  дата   ее  внесения)

Кандидат: _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, его подпись и дата ее внесения)