Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Мурманска
от 14.07.2011 N 1252

                                     В комитет по социальной поддержке,

                                     взаимодействию   с   общественными

                                     организациями  и  делам   молодежи

                                     администрации   города   Мурманска

                                     от _______________________________

                                            фамилия, имя, отчество

                                     __________________________________

                                     проживающего: ____________________

                                     __________________________________

                                             адрес проживания

                                     __________________________________

                                     паспорт: _________________________

                                                    серия, номер

                                     __________________________________

                                         когда и кем выдан паспорт

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде

  _____________________________________________________________________

  _____________________________________________________________________

  _____________________________________________________________________

  _____________________________________________________________________

  _____________________________________________________________________

  Являюсь _____________________________________________________________

             (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

  Состав семьи ________________________________________________________

  _____________________________________________________________________

  _____________________________________________________________________

  _____________________________________________________________________

  _____________________________________________________________________

       (совместно проживающих, ФИО, год рождения, род занятий)

  Доход семьи _________________________________________________________

                             (зарплата, пенсия, пособия)

  Дополнительные данные _______________________________________________

  Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в _______________________

  на счет N ___________________________________________________________

     В соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

  персональных данных" согласен(а) на  обработку  персональных  данных,

  переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций),

  обладающих необходимыми сведениями для  установления  и осуществления

  мер социальной поддержки.

  ___________________                                __________________

          Дата                                            Подпись