Приложение N 2. Заявление на выдачу доверенности от имени несовершеннолетнего подопечного

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения
в случаях выдачи доверенности
от имени подопечного"

                                          Начальнику  отдела охраны прав

                                          несовершеннолетних комитета по

                                          образованию      администрации

                                          города               Мурманска

                                          от ___________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                          зарегистрированного по адресу:

                                          ______________________________

                                          паспорт ______________________

                                                  (серия, номер, когда и

                                                        кем выдан)

                                          телефон ______________________

                            заявление

     Прошу разрешить мне выдачу доверенности ___________________________

     на имя ____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     на следующие действия: ____________________________________________

     ___________________________________________________________________

     Настоящим   во   исполнение    требований   Федерального  закона от

   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я  даю свое согласие

   администрации  города  Мурманска  и  ее структурным подразделениям на

   обработку моих персональных данных.

     Настоящее  согласие  выдано  без  ограничения  срока  его действия.

     "____" ____________ 20____ г.               _______________________

               (дата)                                  (подпись)

     Согласие      законных      представителей     несовершеннолетнего:

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись)