Приложение N 1. Заявление об установлении (возобновлении, приостановлении) ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

Приложение N 1
к Порядку

                           ____________________________________________

                           (наименование должности, инициалы и  фамилия

                           ____________________________________________

                           руководителя органа местного самоуправления)

                           ____________________________________________

                                                  (должность заявителя)

                           ____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           Домашний адрес _____________________________

                           Телефон ____________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с Законом Мурманской области "Об отдельных гарантиях

  лицам, замещающим муниципальные должности", решением Совета депутатов

  муниципального образования Печенгский район "Об  утверждении  Порядка

  установления, выплаты и финансирования ежемесячной доплаты к трудовой

  пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности в  органах  местного

  самоуправления муниципального  образования  Печенгский  район"  прошу

  установить  (возобновить,  приостановить)  мне  ежемесячную доплату к

  трудовой пенсии  как  лицу,  замещавшему  муниципальную  должность  в

  органах местного самоуправления муниципального образования Печенгский

  район. (Нужное подчеркнуть.)

    Трудовую пенсию ___________________________________________________

                            (вид пенсии)

    получаю в _________________________________________________________

         (наименование органа, осуществляющего выплату трудовой пенсии)

    При  поступлении  на  государственную  или  муниципальную   службу,

  замещении государственной или муниципальной должности либо назначении

  мне иной пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

  или  ежемесячного пожизненного содержания (материального обеспечения)

  по  другому  основанию   от  другого  ведомства,  а  также  о  других

  обстоятельствах,  влияющих  на  выплату ежемесячной доплаты, обязуюсь

  в 5-дневный срок сообщить об этом в уполномоченный орган.

    Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных, указанных

  в  данном  заявлении  и   других   документах,   представленных   для

  установления  (возобновления  выплаты,  приостановления)  ежемесячной

  доплаты к трудовой пенсии.

    "____" _____________ 20 ______ г. ___________________________

                                      (подпись заявителя, Ф.И.О.)

    Заявление зарегистрировано:

    "____" _____________ 20 ______ г.

    М.П. органа местного самоуправления _______________________________

                                 (подпись, Ф.И.О., должность работника,

                              уполномоченного регистрировать заявления)