Приложение. Ходатайство о присуждении премии главы муниципального образования город Мурманск "За активную общественную работу"

Информация об изменениях:

Решением Совета депутатов г. Мурманска от 4 апреля 2012 г. N 47-639 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о премии главы муниципального
образования город Мурманск
"За активную общественную работу"
(с изменениями от 4 апреля 2012 г.)

                ХОДАТАЙСТВО О ПРИСУЖДЕНИИ ПРЕМИИ

        ГЛАВЫ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОД МУРМАНСК

               "ЗА АКТИВНУЮ ОБЩЕСТВЕННУЮ РАБОТУ"

    Фамилия, имя, отчество соискателя ______________________________

  __________________________________________________________________

    Дата рождения __________________________________________________

    Домашний адрес, включая почтовый индекс ________________________

  __________________________________________________________________

    Данные паспорта ________________________________________________

  __________________________________________________________________

            (серия, номер, кем и когда выдан)

    ИНН ____________________________________________________________

               (заполняется при наличии документа)

    Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования

  __________________________________________________________________

    Контактный телефон _____________________________________________

    Место учебы ____________________________________________________

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

    Место работы, должность ________________________________________

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

    Достижения и заслуги, позволяющие претендовать на премию:

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

    Знаки официального признания:

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

    Соискатель рекомендован ________________________________________

  __________________________________________________________________

             (наименование выдвигающей организации)

  __________________________________________________________________

         (дата и номер протокола заседания коллегиального органа,

                      собрания трудового коллектива)

    Дата __________________ Подпись руководителя ___________________

                                М.П.

    Согласен на обработку своих персональных данных

  __________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., подпись соискателя)