Приложение N 1. Анкета-заявление для исполнения запроса по архивным документам

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение органов
государственной власти, местного
самоуправления, организаций и граждан
на основе документов Архивного
фонда и других архивных документов"

                           Анкета-заявление

              для исполнения запроса по архивным документам

1. Фамилия, имя, отчество и дата рождения лица, о котором запрашивается справка. Фамилия, имя, отчество в запрашиваемый период
2. Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего архивную справку; дата и номер доверенности (если справку запрашивает доверенное лицо)
3. Адрес, по которому зарегистрировано лицо, о котором запрашивается справка (при необходимости - адрес, по которому выслать справку). Контактный телефон
4. Отметка о наличии либо отсутствии копии трудовой книжки (Копия на _ лист, или: трудовая книжка утрачена)
5. По требованию какого органа запрашивается справка (Пенсионный фонд, Центр занятости, налоговые органы, миграционная служба, органы социального обеспечения, Росгосстрах, работодатель и пр.)
6. Вид запроса о предоставлении: архивной справки (о стаже, о льготном северном стаже, о льготном профессиональном стаже, о заработной плате за 60 месяцев (указать период); о периоде нахождения в декретном отпуске и отпуске по уходу за ребенком (указать дату рождения ребенка); о реорганизации предприятия; о дислокации предприятия в районах Крайнего Севера; о полярных надбавках; о награждении (указать дату награждения); о подтверждении факта обучения в школе (детском доме); выписка из книги выдачи аттестатов об итоговых оценках при окончании школы; сведения о доходах и удержаниях из зарплаты; сведения об отчислениях в госстрах) или архивной копии документа (указать какого)
7. Наименование организации, по документам которой запрашивается справка	Год приема	Год увольнения	Должность, специальность

  __________________________________

     (подпись заявителя, дата)