Приложение N 4. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 4
к административному регламенту
(с изменениями от 6 апреля 2017 г.)

Форма
заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
(утв. постановлением Правительства Российской Федерации от 28 апреля 2005 г. N 266)

В __________________________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления

____________________________________________________________________

                      муниципального образования)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                  жилого помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

         жилого помещения, находящегося в общей собственности

               двух и более лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________

    из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                   порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание.     Для    физических    лиц    указываются:    фамилия,

имя,      отчество,     реквизиты     документа,     удостоверяющего

личность    (серия,    номер,    кем    и    когда   выдан),   место

жительства,    номер   телефона;   для   представителя   физического

лица    указываются:    фамилия,    имя,   отчество   представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для       юридических       лиц      указываются:      наименование,

организационно-правовая     форма,     адрес    места    нахождения,

номер   телефона,   фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного

представлять     интересы    юридического    лица,    с    указанием

реквизитов     документа,     удостоверяющего     эти     правомочия

и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

          муниципальное образование, поселение, улица, дом,

                           корпус, строение,

____________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

          (переустройство, перепланировку, переустройство и

                   перепланировку - нужное указать)

жилого        помещения,        занимаемого       на       основании

____________________________________________________________________

                (права собственности, договора найма,

___________________________________________________________________,

                   договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с _____ _____________ 2___ г.

по ____ _____________ 2___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по ____________

часов в _____________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от ___ _____________ ______ N _____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________________;

4) ____________________________________________________________________;

5) ____________________________________________________________________;

6) ____________________________________________________________________.

Подписи лиц, подавших заявление *>

____ ________ 2__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

____ ________ 2__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

____ ________ 2__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

____ ________ 2__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _____________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20___ г. N _____

Расписку получил "____" ______________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

(подпись заявителя) (должность,

_______________________________________________              ____________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)                (подпись)