Приложение N 2. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 31 мая 2017 г. N 1666 в настоящее приложение внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 7 марта 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту(с изменениями от 8 мая 2013 г., 18 марта 2016 г.,

31 мая 2017 г.)

                                Заявление

          об установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии

                            _____________________________________________

                            (наименование  должности,  инициалы и фамилия

                            _____________________________________________

                            руководителя  органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                                                    (должность заявителя)

                            _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            Домашний адрес ______________________________

                            Телефон _____________________________________

                            заявление

     В  соответствии с Законом Мурманской области от 27.12.2010

N 1302-01-ЗМО   "Об отдельных  гарантиях лицам,  замещающим муниципальные

должности", решением Совета  депутатов  города  Мурманска  от  01.04.2011

N 35-432  "Об  утверждении Порядка установления, выплаты и финансирования

ежемесячной  доплаты к  страховой  пенсии лицам, замещавшим муниципальные

должности в органах местного  самоуправления  муниципального  образования

город Мурманск"  прошу   установить  (возобновить  выплату)

мне   ежемесячную  доплату   к  страховой   пенсии  как лицу, замещавшему

муниципальную    должность     в     органах   местного    самоуправления

муниципального   образования  город Мурманск (нужное подчеркнуть.)

     Страховую пенсию ____________________________________________________

                                       (вид пенсии)

     получаю в _________________________________________________________.

          (наименование органа, осуществляющего выплату страховой пенсии)

     При    поступлении  на  государственную  или  муниципальную  службу,

замещении  государственной  или  муниципальной  должности либо назначении

мне  иной  пенсии  за выслугу лет, ежемесячной доплаты к страховой пенсии

или  ежемесячного  пожизненного содержания (материального обеспечения) по

другому    основанию    или  от  другого  ведомства,  а  также  о  других

обстоятельствах,  влияющих  на  выплату  ежемесячной  доплаты, обязуюсь в

5-дневный срок сообщить об этом в уполномоченный орган.

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

данном  заявлении  и  других  документах, представленных для установления

(возобновления выплаты) ежемесячной доплаты к страховой пенсии.

     "____" __________ 20____ г.                 ________________________

                                                 (подпись заявителя, ФИО)

     Заявление зарегистрировано:

     "____" __________ 20___ г.                __________________________

     М.П. органа местного самоуправления       (подпись,  ФИО,  должность

                                               работника, уполномоченного

                                               регистрировать  заявления)