Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

                                                 Форма

                                  Руководителю

                                  ______________________________________

                                  от гражданина

                                  ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  дата рождения

                                  ______________________________________

                                  место жительства

                                  ______________________________________

                                             (город, село)

                                  ______________________________________

                                      (улица, дом, квартира, телефон)

                                  паспортные данные

                                  ______________________________________

                                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                  ______________________________________

                                  (СНИЛС)

                                  ______________________________________

                                       (номер страхового полиса ОМС)

                               Заявление

    Прошу произвести изготовление (ремонт) зубных   протезов  (труженику

  тыла, ветерану труда, реабилитированному  лицу  и  лицу,   признанному

  пострадавшим от политических репрессий,  инвалиду,   инвалиду  Великой

  Отечественной войны, участнику Великой Отечественной  войны,   бывшему

  несовершеннолетнему    узнику    концлагеря    (гетто,    других  мест

  принудительного содержания, созданных фашистами и   их   союзниками  в

  период Второй мировой войны), пенсионеру по старости, не состоящему  в

  федеральном регистре лиц, имеющих право на  получение  государственной

  социальной помощи, Почетному донору России (Почетному донору СССР)).

    Документ, подтверждающий право на льготу:

    Наименование ______________________________________________________,

    серия _______________, N ______________, дата выдачи ______________,

    кем выдан __________________________________________________________

    Дата ________________ Подпись ________________