Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства Мурманской области
от 26.04.2012 N 172-ПП

"Приложение N 5

   _____________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

                                              "__" _____________ 20___ г.

   ________________________                     (дата составления акта)

   (место составления акта)                   ___________________________

                                                (время составления акта)

                                 АКТ ПРОВЕРКИ

                            лицензирующего органа

                                   N _____

  По адресу/адресам: ____________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

  На основании: _________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

  была проведена __________________________________ проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

                             (наименование лицензиата)

  Дата и время проведения проверки:

  "_" ___ 20__г. с __ час. __ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность ___

  "_" ___ 20__г. с __ час. __ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность ___

   (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

             обособленных структурных подразделений лицензиата)

  Общая продолжительность проверки: _____________________________________

                                             (рабочих дней/часов)

  Акт составлен: ________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

  С  копией приказа о проведении проверки ознакомлен (ы) (заполняется при

  проведении выездной проверки):

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

  Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

  проведения проверки: __________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  (заполняется  в  случае  необходимости согласования проверки с органами

  прокуратуры)

  Лицо (а), проводившее (ие) проверку: __________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

  проводившего (их)  проверку;  в случае привлечения к участию к проверке

  экспертов,  экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

  (последнее  при  наличии),  должности   экспертов   и/или  наименования

  экспертных  организаций  с   указанием   реквизитов   свидетельства  об

  аккредитации  и   наименования   органа   по   аккредитации,  выдавшего

  свидетельство)

  При проведении проверки присутствовали: _______________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  (фамилия,    имя,    отчество   (последнее   при   наличии),  должность

  руководителя,    иного   должностного   лица   (должностных   лиц)  или

  уполномоченного представителя лицензиата)

  В ходе проведения проверки:

  выявлены    нарушения    обязательных    требований    или  требований,

  установленных  муниципальными  правовыми актами  (с указанием положений

  (нормативных) правовых актов:

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

        (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

  выявлены  факты  невыполнения  предписаний  лицензирующего   органа  (с

  указанием реквизитов выданных предписаний): ___________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  нарушений не выявлено _________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  Запись  в  Журнал   учета   проверок   юридического   лица,  проводимых

  лицензирующим  органом,  внесена (заполняется  при  проведении выездной

  проверки):

  ______________________        _________________________________________

  (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                              лицензиата)

  Журнал учета проверок ____________________________, проводимых органами

                          (наименование лицензиата)

  государственного  контроля (надзора), органами муниципального контроля,

  отсутствует   (заполняется   при   проведении   выездной  проверки):

  ______________________        _________________________________________

  (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                              лицензиата)

  Прилагаемые к акту документы: _________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  Подписи лиц, проводивших проверку:

  _______________________    _______________             ________________

  (должность должностного        (подпись)                   (Ф.И.О.)

   лица    лицензирующего

   органа)

  _______________________    ______________              ________________

  (должность должностного        (подпись)                     (Ф.И.О.)

   лица    лицензирующего

   органа)

  С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми приложениями

  получил(а): ___________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество,  должность  руководителя,  иного  должностного

  лица  или  уполномоченного  представителя  лицензиата)

                                   "___" ____________ 20__ г. ___________

                                                               (подпись)

  Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                 проводившего        (их)

                                                 проверку)

  Приложение к акту проверки от ___________ N _______

                  _______________________________________________________

                    (наименование лицензиата, адрес торгового объекта)

                        Перечень алкогольной продукции,

                  обследованной в ходе проверки (выборочно)

N п/п	Наименование алкогольной продукции, производитель	Емк., л.	Дата розлива	Поставщик, реквизиты ТТН	Кол-во, шт.	Цена (розн.), руб.	Сведения о сертификации	Акцизная/федеральная специальная марка	Другие сведения

  Достоверность внесенных в таблицу

   сведений заверяем:               _________ ____________________________

                                    (подпись) (Ф.И.О.  должностного  лица,

                                               проводившего      проверку)

                                    _________ ____________________________

                                    (подпись) (Ф.И.О.  должностного  лица,

                                               проводившего      проверку)

  _________ ________________________________________

  (подпись)   (Ф.И.О. представителя организации)"