Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Мурманской области
от 26.04.2012 N 172-ПП

"Приложение N 4

                                В ________________________________________

                                         (наименование органа прокуратуры)

                                от _______________________________________

                                   (наименование  лицензирующего  органа с

                                    указанием  юридического  адреса)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

  о согласовании __________________________________ с органом прокуратуры

               (наименование лицензирующего органа)

  проведения внеплановой выездной проверки ______________________________

                                              (наименование лицензиата)

     В соответствии  со  статьей  10  Федерального  закона  от  26 декабря

  2008 г. N 294-ФЗ "О  защите  прав  юридических   лиц   и  индивидуальных

  предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и

  муниципального    контроля"    (Собрание   законодательства   Российской

  Федерации,  2008,  N 52,  ст. 6249)   просим   согласия   на  проведение

  внеплановой выездной проверки в отношении ______________________________

  ________________________________________________________________________

  ________________________________________________________________________

  ________________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________,

  (наименование,   адрес   (место   нахождения)   постоянно   действующего

  исполнительного органа лицензиата, государственный регистрационный номер

  записи  о  государственной  регистрации  лицензиата (юридического лица),

  идентификационный номер налогоплательщика)

  осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ____________

  ________________________________________________________________________

  ________________________________________________________________________

  Основание для проведения проверки: _____________________________________

  ________________________________________________________________________

  ________________________________________________________________________

  ________________________________________________________________________

  (ссылка  на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

  "О  защите  прав  юридических  лиц и индивидуальных предпринимателей при

  осуществлении  государственного  контроля  (надзора)   и  муниципального

  контроля")

  Дата начала проведения проверки: "____" ________________ 20____ года.

  Время начала проведения проверки: "___" ________________ 20____ года.

  (указывается  в случае, если основанием для проведения проверки является

  часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

  осуществлении  государственного  контроля  (надзора)   и  муниципального

  контроля")

  Приложения: ____________________________________________________________

  ________________________________________________________________________

  ________________________________________________________________________

  ________________________________________________________________________

  ________________________________________________________________________

  (копия  приказа  руководителя,  заместителя  руководителя лицензирующего

  органа о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие

  сведения,  послужившие  основанием  для проведения внеплановой проверки)

  ________________________   ______________   __________________

  (должность руководителя     (подпись)            (Ф.И.О.)

   лицензирующего органа)

                 Дата и время составления документа: ____________________"