Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Мурманской области
от 02.05.2012 N 187-ПП

"Приложение N 1

 ______________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

                                                              Утвержден

                                  ___________    ______________________

                                   (подпись)     (Ф.И.О.   руководителя

                                                 лицензирующего органа)

                                                           ____________

                                                              (дата)

                                                                   М.П.

                                 План

       проведения плановых проверок лицензиатов на 20 ___ год

Наименование лицензиата: юридического лица (филиала, представительства, обособленного структурного подразделения) (ЮЛ), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (ИП), деятельность которого подлежит проверке	Адреса				Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Цель проверки	Основания проведения проверки				Дата начала проведения проверки	Срок проведения плановой проверки		Форма проведения проверки (документарная, выездная, документарная и выездная)	Наименование органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, с которым проверка проводится совместно
	места нахождения лицензиата: ЮЛ	места жительства лицензиата: ИП	мест фактического осуществления деятельности лицензиата	мест нахождения объектов				дата государственной регистрации лицензиата	дата окончания последней проверки	дата начала осуществления лицензиатом деятельности в соответствии с представленным уведомлением о начале деятельности	иные основания в соответствии с федеральным законом		рабочих дней	рабочих часов (для МСП и МКП)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17"