Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Мурманской области
от 02.05.2012 N 187-ПП

"Приложение N 4

                            В __________________________________________

                                       (наименование органа прокуратуры)

                            от _________________________________________

                               (наименование   лицензирующего  органа  с

                                указанием   юридического    адреса)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о согласовании ______________________________ с органом прокуратуры

                    (наименование  лицензирующего

                     органа)

     проведения внеплановой выездной проверки __________________________

                                              (наименование лицензиата)

     В соответствии   со  статьей 10  Федерального  закона от 26 декабря

2008 г.  N 294-ФЗ "О   защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении  государственного контроля (надзора)

и  муниципального  контроля"   (Собрание    законодательства  Российской

Федерации,  2008,  N 52,  ст.  6249)  просим   согласия   на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении ______________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

(наименование,  адрес   (место   нахождения)   постоянно    действующего

исполнительного  органа  лицензиата,  государственный    регистрационный

номер  записи  о  государственной  регистрации лицензиата  (юридического

лица), идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Основание для проведения проверки: ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26  декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите  прав  юридических  лиц и индивидуальных  предпринимателей при

осуществлении  государственного  контроля  (надзора)   и  муниципального

контроля")

Дата начала проведения проверки: " ___" ______________ 20____ года.

Время начала проведения проверки: "___" ______________ 20____ года.

(указывается в случае, если  основанием для проведения проверки является

часть  12  статьи 10 Федерального закона  от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О  защите  прав  юридических лиц и  индивидуальных предпринимателей при

осуществлении  государственного  контроля   (надзора)  и  муниципального

контроля")

Приложения: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(копия   приказа  руководителя,  заместителя руководителя лицензирующего

органа  о    проведении   внеплановой   выездной   проверки.  Документы,

содержащие   сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой

проверки)

_________________________            ___________            ____________

(должность руководителя               (подпись)               (Ф.И.О.)

 лицензирующего органа)

М.П.

             Дата и время составления документа: ______________________"