Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства Мурманской области
от 02.05.2012 N 187-ПП

"Приложение N 5

________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

                                             "___" ____________ 20___ г.

                                             (дата составления акта)

___________________________

 (место составления акта)

                                               _________________________

                                               (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ

   ____________________________________       __________________________

   (наименование лицензирующего органа)       (наименование лицензиата)

                                 N _____

По адресу/адресам: _____________________________________________________

                                (место проведения проверки)

На основании: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

      (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________________________ проверка в

              (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

отношении:______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

Дата и время проведения проверки:

"_" ___ 20__ г. с _ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность _____

"_" ___ 20__ г. с _ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность _____

(заполняется  в  случае  проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных   структурных    подразделений   лицензиата)

Общая продолжительность проверки: ______________________________________

                                            (рабочих дней/часов)

Акт составлен: _________________________________________________________

________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

С  копией  приказа о проведении проверки ознакомлен (ы) (заполняется при

проведении выездной проверки):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подписи, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)   о  согласовании

проведения проверки: ___________________________________________________

________________________________________________________________________

(заполняется  в  случае  необходимости  согласования проверки с органами

прокуратуры)

Лицо (а), проводившее (ие) проверку: ___________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

проводившего (их)  проверку;  в  случае привлечения к участию к проверке

экспертов, экспертных  организаций  указываются фамилии, имена, отчества

(последнее  при  наличии),   должности   экспертов   и/или  наименования

экспертных  организаций   с   указанием   реквизитов   свидетельства  об

аккредитации   и   наименования   органа   по   аккредитации,  выдавшего

свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность руководителя,

иного  должностного   лица   (должностных   лиц)   или   уполномоченного

представителя лицензиата)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений  нормативных

(правовых) актов):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены  факты   невыполнения  предписаний   лицензирующего  органа  (с

указанием реквизитов выданных предписаний): ____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

нарушений не выявлено __________________________________________________

________________________________________________________________________

Запись  в   Журнал   учета   проверок   юридического   лица,  проводимых

лицензирующим  органом,  внесена  (заполняется  при  проведении выездной

проверки):

______________________      ____________________________________________

(подпись проверяющего)      (подпись    уполномоченного    представителя

                             лицензиата)

Журнал учета проверок _____________________________, проводимых органами

                        (наименование лицензиата)

государственного  контроля  (надзора), органами муниципального контроля,

отсутствует   (заполняется    при   проведении    выездной    проверки):

______________________   _______________________________________________

(подпись проверяющего)   (подпись       уполномоченного    представителя

                          лицензиата)

Прилагаемые к акту документы: __________________________________________

                              __________________________________________

                              __________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________________________       _____________        _______________

(должность должностного лица          (подпись)              (Ф.И.О.)

 лицензирующего органа)

_____________________________       _____________        _______________

(должность должностного лица          (подпись)              (Ф.И.О.)

 лицензирующего органа)

С актом проверки ознакомлен (а),  копию  акта  со   всеми   приложениями

получил (а): ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

или уполномоченного представителя лицензиата)

                              "_____" __________ 20__ г. _______________

                                                            (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:________________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                должностного лица (лиц),

                                                проводившего (их)

                                                проверку)"