Приложение N 4. Разрешение раздельного проживания попечителя с подопечным

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения
о возможности раздельного проживания
попечителя с подопечным"

             АДМИНИСТРАЦИЯ               ________________________________

            ГОРОДА МУРМАНСКА             ________________________________

                                             (Ф.И.О., почтовый адрес

     КОМИТЕТ      ПО     ОБРАЗОВАНИЮ                заявителя)

     (комитет   по  образованию АГМ)

     пр. Ленина,                 81,

     г. Мурманск,             183038

     (тел.        8 (815-2) 45-00-46

     (тел./факс:  8 (815-2) 45-84-02

     e-mail: obrazovanie@polarnet.ru

     _________ N ___________________

     на N _________ от _____________

     О разрешении раздельного проживания

     Исполняя    функции    органов  опеки  и  попечительства,  разрешаем

раздельное проживание попечителя

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с подопечным ____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель

     /__________________________               __________________________

                                    подпись       расшифровка подписи

     Ф.И.О. исполнителя, номер телефона