Приложение. Подписной лист в поддержку проведения областного референдума

Приложение
к Закону Мурманской области
"Об областном референдуме"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

             В ПОДДЕРЖКУ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЛАСТНОГО РЕФЕРЕНДУМА

   Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем инициативу проведения областного

референдума по вопросу (вопросам): ______________________________________

_________________________________________________________________________

   Инициативная  группа  зарегистрирована решением Избирательной комиссии

Мурманской области от "____" ________________ г., N ____, регистрационное

свидетельство N ___, выдано "__" _________ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер)	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

      серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

     паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего

        его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                           и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)